详解《平价医保法（奥巴马医保）》3 - Military版

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Military版 - 详解《平价医保法（奥巴马医保）》3

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四、奥巴马医改：目标
奥巴马医改目标是让所有人，无论身体已有状况如何，都能获得合理的医疗资源。前面
说过，最简单干脆的办法是对整个医保行业实行国有化，国家统一支付，一举排除负向
选择。但这种方案在政治上并不可行，比如，这等于让大部分保险公司关门，医生被国
家管起来，对既有利益触动太大。
唯一可行的办法是保持市场结构不变，尽量少触动保险公司和医生的蛋糕，但又让所有
人都能参保。因此医改主要针对问题最大的自购医保市场动刀。2010年通过的《平价医
保法》（又称《奥巴马医保法》）明确规定：保险公司不得因为身体已有状况拒绝参保
人或进行价格歧视。只有两个因素被允许作为保费额度变化的根据——年龄和是否吸烟
。同时规定：老人保费不得超过年轻人3倍，烟民保费不得超过不吸烟人50%。
这对于病人，老人，妇女都是福音，但天下没有免费的午餐。前面说过，如果只规定不
得拒绝会产生高额医疗费的人群参保，保险计划很快会因为负向选择机制而陷入健康人
不断离开的死亡螺旋而破产。所以只有这一条规定远远不够，还必须有各种复杂的配套
设施来对抗负向选择，尽力将健康人留在保险计划内，维持整个系统。怎么办呢？
首先，平价医保法规定，任何个人均需购买保险。不买的则要在缴税时缴纳数量为收入
额2.5%的罚金。目的是促使健康人更多参保。这也是平价医保法有争议的焦点所在，因
为看上去这是在强制参保。
但只是强制参保其实产生不了效果。我们提过，保险公司完全可以通过设计保险计划，
让医疗需求高的病号自动望而却步。比如规定理赔额度上限，限定保险范围，癌症不管
，心脏病不管，妇科不管。。。这样的保险属于"大病不保小病保”，对于医疗需求低
的健康人十分合适，身体状况差的人用不上当然不会买，因此保费会相当低廉。而真正
能够覆盖到重病号所需高费用医疗项目的保险计划还是会发生负向选择而陷入死亡螺旋
，结果是身体有状况者面对一个分裂成两部分的自购医保市场：一部分保险买的起但买
了没用，另一部分保险有用，但买不起。买不起还要交罚款。
为了防止这种情况，平价医保法定义了任何保险计划需要达到的“最低要求”。首先任
何保险计划必须能够覆盖足够多的医疗项目，包括住院费，处方药，急诊费，妇科检查
费，生育费用等等。同时，医保计划均不得设置理赔额度上限，而且还限定了参保者自
费支出的年度上限额。比如对于2017年，任何个人的自费支出不得超过7150美元，家庭
总自费支出不得超过14300美元。超过部分保险公司必须百分之百报销。
值得注意的是，这些规定一般被理解为保护消费者，但更重要的一面其实在于防止负向
选择的发生。
另外，为防止保险公司利用条文细节坑骗消费者牟取暴利，平价医保法对医保计划制定
了80/20规则：理赔支出必须占到保费毛收入的80%。行政费用和利润总和不能超过两成
。
从原教旨市场经济学的角度看，这类对保险公司的限定十分糟糕，会严重抑制公司的创
新能力。但其实，这些规则的目的正好是建立合理的激励，使得创新真正指向提高经济
效率和社会福利的方向。在平价医保法之前，保险公司在自购市场上的“创新”能量大
量放在研究如何发现“已有身体状况”而尽可能避开健康欠佳群体。这种创新的结果主
要是让真正需要医疗服务的人看不上病，看不起病。对于具体某个保险公司可能有意义
，但对于总体社会福利只有负面效果。而取消这一反面激励后，会促使保险公司更多将
创新精力放在提高行政效率，挑选物美价廉医院这些更加合理的方面。

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