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发帖数: 285 | 1 要说清这种情况，并理解奥巴马医改的种种举措，我们首先要弄清主导医保行业的核心
经济规律：负向选择原理。
二、负向选择原理
我们知道，医疗保险的实质是让参与者中比较健康的人为生病的人出钱看病，得到的好
处是将来自己也生病了，会有其他人帮助自己看病。但这个思路有个重大缺陷。设想保
险公司要推出一项医保计划，如果对参保者不分身体健康状况统一收费，则这项医保对
于重病号的价值会比对于健康人高得多。毕竟健康人平时只是发烧感冒之类小病偶尔去
看医生，重病号一个大手术就花出天价。在这情况下，最健康的那部分人会觉得很不合
算而退保，毕竟自己很少生病，为何要活雷锋一般出大笔钱为素不相识的重病号交治疗
费？因为退出的人正好是产生医疗费最少的那批，余下的总医疗费平摊到每人身上就更
高了。为了保本，保险公司只能提高保费，这又会促使新的健康参保人退出，然后只好
再次提价。。。依此恶性循环，参保人中重病号越来越多，健康人为生病的人出资的设
想就难以为继，保险计划会最终破产。
这个会导致健康人不断退出的机制就叫做“负向选择”（adverse selection）。负向
选择导致保险计划逐渐破产的过程被称为“死亡螺旋”（death spiral）。正是因为存
在负向选择这种特殊机制，医保行业才很难仅仅通过自由竞争形成令人满意的“自发秩
序”。这是为什么大多数市场经济国家独独在医保这一行业搞起了公立为主甚至“计划
经济”。因为对付负向选择最简单干脆的办法正是让所有人在公共系统内全部自动参保
，通过所缴纳税款共同承担费用，谁也逃不出去。
而美国大部分人使用商业医保，负向选择就变成了极其头疼的问题。而这个问题又突出
体现在自购医保部分。这是我们下一部分主要讨论的。企业医保有其独特机制对抗负向
选择，本文稍后会有详解。
三、负向选择与美国自购医保市场之弊
因为存在负向选择机制，私人保险公司为了保本牟利，只能尽可能吸引健康人参保，避
开真正有医疗需求的病号。数据显示，美国八成以上的医疗费用，其实仅由占人口两成
的重病号产生，其中病情最重的5%人口则干脆花掉了总医疗费的一半。如何避开这部分
人群，成了保险公司的主要努力方向。最基本的办法是，考察申请入保者的身体“已有
状况”（pre-existing conditions），凡是会增大今后患病风险，产生高医疗费用的
身体征兆，既往病史，基因构成等都可以称作“已有状况”，比如之前得过癌症，血压
过高，患糖尿病，吸烟。。都算已有状况。对具有已有状况的申请入保者，保险公司或
者直接拒绝，或者额外征收高价。
同时为了做到万无一失，防止任何具有已有状况者漏网，保险公司还会把保险计划设计
的对他们没有吸引力。比如专门写明某些病症不保，或者干脆限定每年理赔额度上限。
这样一来有大病需要治疗，医疗费高的人会自动望而却步。还有人买到了保险，但真得
了大病保险公司却拒绝理赔——理由是这种病和参保人没有按要求事先披露的某种身体
已有状况有关。
同样的道理，自购市场上老年人（只有达到65岁才能享受公立老人医保）会被收高价，
毕竟他们需要医疗服务多。妇女的保费会高于男子，因为女性生理构造和承担生育职责
会有更多的医疗需求。大量保险计划干脆不覆盖妇科费用，目的正是赶走有这部分需求
的客户。这在客观上加剧了对女性的歧视。
所以在自购医保市场上，越是用不着保险的人，获得保险越容易，保险费也越低。而越
是需要保险的人，保险费用就越高，甚至干脆拿不到保险。举个例子，奥巴马医改前，
60-65岁年龄段老人申请自购医保的，竟有3成被直接拒绝。
不过对于企业集体医保，法律倒是有这方面的严格限定。比如HIPAA规定，保险公司不
得因身体已有状况拒绝企业集体医保参保人或收取高额保费。所以一个有趣的现象是：
在平价医保法实施之前，企业集体医保参保人群，比起自购医保人群，产生的医疗费用
平均值要高得多。
平价医保法之前，自购医保群体平均医疗费大约只是集体医保群体六成。而医改实施后
，前者平均医疗费迅速上升，已经略有超过后者。这并不是因为医改让医疗本身变贵，
而是因为大批真正需要医疗服务的病号在医改后拿到了自购医保，所以才被包括进这项
数据之中而拉高了整体平均值。而企业医保则在奥巴马医改前已有法律保护参保人不因
身体已有状况被歧视，所以拿到保险本就不成问题，故平均医疗费用并没有突变发生。
不过奥巴马医改之前，自购医保市场对身体已有状况的歧视也威胁到享受集体医保的企
业员工。毕竟企业医保挂靠在公司，一旦员工有了大病不能继续工作，就会出现麻烦。
对此美国法律保护有限。COBRA规定，离职员工有权使用其原医保18个月（但这18个月
期间的保费将由员工全部自理，企业不必补贴）。超过18个月后就会丧失原有医保，如
果仍然需要治疗，又会因为“已有状况”而被自购医保市场拒绝或征收高价，处境将非
常困难。对于丧失医保的恐惧也会打消很多有能力的人离职创业的想法，间接影响到经
济效率。 |
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