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发帖数: 285 | 1 仅仅有上面几条规定还远远不够。在此基础上，平价医保法设计了防范负向选择的三大
机制：风险调整（risk adjustment），再保险（reinsurance），以及风险通道（risk
corridor），这三者又常被称为3R机制。下面我们逐一加以介绍。
五、3R机制：风险调整、再保险与风险通道
先说风险调整。这一机制的目的是防止保险公司利用其它方式暗渡陈仓，只收健康人参
保。具体做法是对于保险计划的每个参保人，根据一套联邦制定的标准事先打分，进行
“风险评定”。分数越高的人，说明身体状况越差，可能使用的医疗费用越多。某个保
险计划如果参保人的平均分值太低的则说明该计划内健康人比例过高，这样的计划将被
收取一笔费用以补贴健康人比例相应不足的其他保险计划。换句话说，风险调整机制使
得保险公司挑选健康参保人变的没有意义，即便挑到了一群健康人，也会产生额外费用
而让好处化为乌有。
再保险和风险通道机制的目的则都是为了帮助保险公司顺利度过医改最初的危险期。话
说任何新的保险制度推出之初也是最容易出问题的阶段。在这个时期负向选择压力会因
为两个原因而格外大：
首先，并没有任何经验可以预知到底会有什么人来参保，用掉多少医疗费。所以很难合
理设定保费。相比之下，如果一类保险已经运行了一段时间，就可以根据之前的数据猜
个大差不差。平价医保法实行了一整套新规则，所以谁也不清楚消费者会怎样反应——
比如会有多高比例的健康人宁愿交罚款也不参保。具体怎么定保费是个难题。于是有的
公司为了保险起见容易把保费定的过高。
还有更令人头疼的一点：虽然平价医保法规定了人人要参保。但之前因身体健康而并未
参保的人群并不会迅速参与，因为这毕竟意味着一笔额外支出，总要犹豫权衡一段时间
。所以在这个阶段，保险费不能定得太高把这批人吓跑。但同时，按照新的规定，保险
公司又不得拒绝身体已有状况者参保，所以之前因此被拒之门外的那批重病号们会有很
高的热情而大量涌来。他们一参保立刻就会产生大量费用，导致至少在最初一段时间，
保险计划大量亏本。如果保险公司支撑不住而被迫提价，整个市场会连锁反应陷入死亡
螺旋。
所以再保险和风险通道机制均规定了三年有效期，在这一阶段助保险公司一臂之力。
再保险机制具体做法是，向全国所有的保险计划（包括自购医保和企业集体医保）收取
一笔费用，用来补贴自购市场上实际理赔支出过高的保险计划。这笔费用总数目是：
2014年100亿美元，2015年60亿美元，2016年40亿美元。具体补贴规则为：任何参保人
当年实际医疗理赔费用45000美元以上，25万美元以下部分，保险公司在2014/2015/
2016年分别可拿到80%/50%/50%的补贴。如果还有余钱，补贴额度会相应增强。因为企
业集体医保也要出钱，所以这是让集体医保参保人分担部分自购市场参保人费用。
而所谓“风险通道”，则是由联邦政府直接补贴自购医保计划以帮助保险公司降低保费
。其做法是，首先由保险公司估算医保计划理赔费用总支出的“目标值”。按照前面提
过的80/20规则，保险公司被允许将保费总收入的两成作为行政成本和公司利润，所以
一般来说，医保计划的理赔目标值都是总保费的8成。
然后在医改实施后的最初三年，一旦保险公司的实际理赔费用超出了目标值，超出部分
将由国家拨出的“风险通道”资金部分承担。具体规则是，实际理赔额超出目标值103%
但在目标值108%以下部分由国家承担一半。理赔额超过目标值108%部分国家将承担8成
。
反过来，为防止保险公司把保费定的过高，风险通道机制又规定，实际理赔费用在目标
值97%以下，92%以上时，需要把省下的费用的一半交给国家。而如果实际理赔额低于目
标值的92%，则除了97%到92%这部分的一半（等于目标值的2.5%）要交给国家外，低于
92%部分的8成要交给国家。
举例来说：假定实际理赔费用仅达到目标值的95%，则需要交给国家的数目为目标值0.5
×（97%-95%）=1%。如果实际理赔额只有目标值的87%，则交给国家的数目为目标值的2
.5%+0.8×(92%-87%)=6.5%。
这些做法，一方面可以促使保险公司尽可能准确定价，另一方面又帮助大家渡过最初难
关。是很精巧的制度设计。但可惜的是风险通道机制最终不幸成为政治的牺牲品,这是
导致2016年奥巴马医保出现问题的关键。这一情况我们在后面会有详述。 |
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