详解《平价医保法（奥巴马医保）》 7 - Military版

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八、所谓医改造成高自付问题之澄清
对奥巴马医改很流行的一种批评是：医改造成自付额度太高。最近旅美作家林达关于奥
巴马医改的两篇文章《大象终于跑出来了》和《大象一直都在》多次引用媒体上和据说
是她自己和朋友经历的各种个案指控：“自付费”太高，实在付不起。前面讲过的知识
刚好可以用来对该问题进行辨析。
林达老师在两篇《象》举例，大意一般是：某州某人，医改之前保费很低，自付额度也
低，全家非常满意，但医改后保费上涨不说，自付额度也大大提高，全家叫苦不迭。这
类说法要表达的用意是：自付额度的上涨，使医保变差，所以医保价格的真实涨幅比仅
仅从保费变化所显示的要高得多。
但保险的价值远不止由自付额度单一因素决定要全面评估具体医保的好坏，必须使用“
精算价值”这一概念。
而我们又知道，平价医保法已对自购市场上保险的精算价值做出了明确规定。所以对给
定的某级医保，无论自付额度如何变化，精算价值必须保持恒定！比如，作为基准的银
级医保，精算价值必须稳定在70%。
所以有的保险看似自付额度有涨，但因为精算价值必须稳定，其他费用很可能降了。例
如超过自付额度后保险公司的报销比例会更高。
林达老师举的例子，说是医改之前的私人自购保险，保费低，自付额度也低，好像很合
算。但它们的精算价值如何？医改前的自购医保，其精算价值乐观估计认为平均值在60
-70之间，而悲观的认为只有60。也就是说，这些医保大部分连如今政府平台上销售的
最差医保（铜级）都不如。
这听起来很反直觉。不是说是某某家庭医改前对医保很满意，医改后叫苦不迭吗？这种
现象很容易解释：医改前很多医保自付额度的确低，但理赔上限也低，所以精算价值并
不高。这样的保险属于“大病不保小病保”。如果去看医生只是因为头疼脑热，这份医
保用起来当然很惬意。而一旦不幸有了大病，则高额医疗费用大部分得自己出，很可能
会导致破产。当然，绝大部分人在使用这种医保的若干年内得上大病的可能性并不大，
所以意识不到自己所冒的风险（很多人甚至不知道自己的保险有理赔上限）。现在换了
奥巴马医保，设置了参保人支出上限，又取消了理赔上限，所以再有低自付额度就不可
能了。但这其实是增加了经济安全，能够保证参保人在这辈子很可能要碰上一次的大病
中不至于家破人亡。但硬币的另一面是，平时各种小病一下子都得自己花钱，经常肉痛
，怨声载道不足为奇。而且对固定精算价值的医保，通过提高自付额度但设置理赔上限
来保大病但不保小病是分配资源更优的一种方式。这使得必须就医的大病不会被拖延治
疗和造成破产，平常小病则不至于频繁去医院挤占资源。

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