详解《平价医保法（奥巴马医保）》 10 - Military版

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Military版 - 详解《平价医保法（奥巴马医保）》 10

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十一、企业集体医保：市场无形之手？
我们再回头说说美国的企业集体医保。这是美国商业医保市场的大头，大部分有工作的
美国人都要使用，所以可以说它左右了美国医保的格局。不清晰理解集体医保的来龙去
脉，对医改的认识也会有欠缺。
究其起源，企业医保可以说是个“怪胎”。其形成规模有赖于与医学进展无关的事件—
—战时经济管制。二战时及战后一段时间，出于集中资源用于战争的需要，美国政府对
企业雇员的工资进行管制。而当时又有大批人参军入伍，企业非常缺乏人才。想招人又
不能多发工资，于是有的企业想出了给员工办医保当福利的做法。1943年美国战时劳工
委员会裁定，企业为员工医保付的钱不算工资，可以税前扣除。这种规定又被美国税务
局在1954年正式确定成文。到今天，企业集体医保的保费可以全部，无限额的税前扣除
。
美国商业医保为主的格局，正因免税这一措施才得以形成。毕竟如果全部是税后自购医
保，就会出现负向选择难题。前面说过，在企业集体医保受法律限制，不得对健康状况
不佳者进行歧视，只能所有参保者平摊费用。所以企业集体医保的保费十分高昂。本来
这种保险计划对健康人并无吸引力，但一旦保费免税，价格对于员工来说一下子打了很
大折扣，于是哪怕是健康人也觉得这是赚了便宜何乐而不为。另外免税这点也使企业有
动力为员工代缴部分保费，虽然羊毛出在羊身上，但从心理上，大家愈发觉得保费似乎
自付的很少，参保积极性增高。这样一来正好消除了负向选择，避免了死亡螺旋。所以
1954年以后企业集体医保不断扩大，如今已是标准做法。
以自由竞争为理由反对公共医保的人士经常拿美国企业集体医保的“成功经验”说事儿
。毕竟它既不公立，也办的还可以，至少覆盖了大部分工作人口。这似乎证明，市场的
无形之手的确能推动自发秩序的形成。但企业医保之所以能够搞成，刚好是因为保险费
免税这一联邦政府的有形之手。这等于是政府以退税方式补贴了大量健康人口，才把他
们留在保险计划之中，保证了风险池不至于因病号集中而陷入死亡螺旋！
这只有形之手还真是一只大手，大到什么地步？2016年联邦政府在这一单项上的支出，
竟然达到2500亿美元！这是联邦最大的一笔退税，足足占到联邦总收入的8%。相形之下
，原先联邦政府用于稳定自购保险市场，补贴保险公司的风险通道项目只需区区25亿美
元一年，就被共和党骂成政商勾结，岂不荒唐透顶！
再换个角度看，平价医保法受诟病的一点在于强制参保，否则罚款——等价于提高不参
保者的税率。企业集体医保倒是没这条规定，但其实是政府用退税的方式发钱吸引大家
参保——等价于降低参保者的税率。这二者的区别到底在哪儿呢？

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