L*****r
发帖数: 722 | 1
想到几件事，提醒一下第一年的night float ：
1。 护士通知你病人血糖高，不要随便就给多少units的lispro. 如果病人肾功能不好
，GFR很低，胰岛素会在体内很长时间，而且晚上病人不吃东西，胰岛素给了多了，早
上4-5点就会低血糖。病人因为低血糖昏迷，甚至脑死亡，在我们医院发生过，这样的
事情一出，intern一定会被开除。
2。Ambien 和Ativan之类的药不要随便给COPD或者Sleep Apnea或者肺部有病的人。这
些药抑制呼吸，等到病人retain CO2,你就要给他们插管了。
3。给病人Haldol之前，看看QTc是不是过长。
4。护士会push你给有些病人上restraint，因为病人aggitated,climb out of bed. 一
定要三思而行,想想为什么病人会aggitated.说不定PO2比较低。我们有个病人上了
restraint,半小时就死了。事情被通报到州里。所有病人死的时候有restraint的，州
里都会来查。所以你们看着快不行了的病人，赶紧D/C restraint.护士那一头一定要顶
住。你出了事，他们是不会管的。 |
L*****r
发帖数: 722 | 2 都是很响的警钟啊！启发我想到一些类似的陷阱，不小心掉进去的话，有可能出大麻烦
的。也不一定限于night float，小结如下：
1。如果糖尿病人肾功能不好而用胰岛素，就要格外注意低血糖的可能。不仅仅胰岛素
的用量要相应减少，而且紧急给药时的间隔也要相应延长；另外，就是 sliding scale
要相应调整。常规的sliding scale，血糖每升高50，要多加2 unit 短效胰岛素，而肾
衰病人，就要从1 unit开始，再相应调整；另外不要从BG>120就开始给胰岛素，而是从
BG>150开始。总之血糖宜高不宜低。
2。用长效胰岛素 (Lantus, levemir) QHS的病人，如果第二天有procedure（譬如手术
）而需要凌晨空腹，甚至连午餐、晚餐也免了，一定记得D/C头天晚上的长效胰岛素，
否则就可能因为第二天不进食而低血糖。如果麻醉的情况下低血糖了更麻烦，因为病人
没有临床反应，所以可能不被发现而造成脑损伤。当然，好的procedure操作者会监测
血糖，并相应静脉补糖，但是也有可能会疏漏而出事。
3。如果用静脉碘造影剂，一定注意肾功能。如果肾功能不好，就要仔细了 |
L*****r
发帖数: 722 | 3 好啦，就到这里，休息，休息一会儿。请大家指正、补充。 |
s*****h
发帖数: 937 | 4 总结得真好！“night float写了什么医嘱，最好在progress note上写一笔，交班的时
候也最好跟日班的人说一下。”这个尤其重要，我们这里有个值夜班的senior被护士叫
去看病人，搞不清她到底看了还是没看，反正没写进病历，被前一位肺科的头质疑根本
没看病人，活活第三年要求重做一遍，极度郁闷。不过说到底也算是潜在的legal
documents，大家干了活别忘了写一笔，保护自己也对病人负责任。 |
s******n
发帖数: 2279 | 5 感觉你们应该合力出本书，难说可以成为一个新的FIRST AID系列 |
l*******8
发帖数: 1745 | 6 病人sign out AMA之前，很多病人喝酒的，吸毒的。先想一想要不要psych consult，
psych clear了之后，在sign out AMA也不迟。 |
u***e
发帖数: 611 | 7 这个好像不对，如果病人平时用50units lantus，全部d/c掉那第二天血糖要飙到天上
去了。我们一般是减到一半。即使是空腹，还是需要一些basal insulin的coverage,逆
风是专家，要指正一下。
【在 L*****r 的大作中提到】
: 好啦，就到这里，休息，休息一会儿。请大家指正、补充。
|
u***e
发帖数: 611 | 8 这些病人，我们都巴不得早点赶走，要psych consult，还要在医院拖上几天，会被
attending骂死的。每个医院都不一样。
【在 l*******8 的大作中提到】
: 病人sign out AMA之前，很多病人喝酒的，吸毒的。先想一想要不要psych consult，
: psych clear了之后，在sign out AMA也不迟。
|
u***e
发帖数: 611 | 9 当然病人明显psychotic的就不一样了，我一次值班早上3点被叫起来说病人要leave
AMA，晕，要走也不要凌晨走吧。去一看病人很躁狂，差点要动手打我，只好叫了
security把他放倒了，直接pink slip，就不用等psych.
【在 u***e 的大作中提到】
: 这些病人，我们都巴不得早点赶走，要psych consult，还要在医院拖上几天，会被
: attending骂死的。每个医院都不一样。
|
u***e
发帖数: 611 | 10 你们是用什么好点的造影剂？因为时常因为要r/o PE而病人Cr高而很纠结，V/Q不太准
的，尤其是病人本来就有COPD之类的。如果真有不损伤肾脏的造影剂就好了。有时V/Q
scan很变态的给个intermediate probability，上抗凝也不是不上也不是。如果不是临
床怀疑度很高，我一般就直接忽略V/Q......
3。如果用静脉碘造影剂，一定注意肾功能。如果肾功能不好，就要仔细了：如果需要
诊断PE, 就用V/Q scan 取代CT-angio; 如果做腹部CT，那么就不用静脉造影剂，只用
口服造影剂，差不多也凑合管用了；如果要做冠脉造影，那就没法不用，只能和病人交
待清楚利弊，让病人决定。如果还是要上，那就选用好点的造影剂、再加肾脏保护。
【在 L*****r 的大作中提到】
: 好啦，就到这里，休息，休息一会儿。请大家指正、补充。
|
|
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r*******9
发帖数: 274 | 11 非常感谢！这才是我们急需的。比起版上那个只会讽刺别人英语的ID强的不是一点半点
！ |
a******0
发帖数: 238 | 12 4。给药时一定注意过敏史。最常见的当然是penicillin, 譬如ampicillin 或Zosyn；
各类 cephalosporin 最好也能躲就躲。我们这多数用Aztreonam 代替。
.............
感觉Aztreonam 抗菌谱很窄，一般只适合用Gram negative rods, cannot be used against gram positives or anaerobic bacteria；能替代cephalosporins 吗？ |
f******l
发帖数: 455 | 13 我们也是减一半。
【在 u***e 的大作中提到】
: 这个好像不对，如果病人平时用50units lantus，全部d/c掉那第二天血糖要飙到天上
: 去了。我们一般是减到一半。即使是空腹，还是需要一些basal insulin的coverage,逆
: 风是专家，要指正一下。
|
L*****r
发帖数: 722 | 14 按我的经验，如果睡前血糖得到控制的话，譬如说那么全部停掉晚上的lantus的话：
1。第二天早上血糖一般升不太高，超过300 mg/dl 的都比较罕见。
2。即便升得很高，到400、500水平，也基本不会引起DKA(酮症酸中毒)或 HHS(高渗高
血糖状态) ，所以基本不会造成永久脑损伤或死亡。
3。sliding scale 早上还在啊，用速效胰岛素把血糖降下来就是了。因为空腹，所以
血糖很容易降下来的。
而相反的，即使lantus减到一半 ，但由于lantus作用时间持续24小时，第二天又可能
整天不进食（或者因为等到下午才开始procedure，或者因为procedure一直持续到晚上），所以从白天直到晚上，还依然有低血糖的危险。越接近晚上，低血糖的危险就越大。
所以，根据yf chief的警告：
为保证不被开除起见，还是宁可让血糖高些，而对低血糖 zero tolerance。 |
L*****r
发帖数: 722 | |
L*****r
发帖数: 722 | 16 Procedure过程中的血糖控制，掌握在做procedure的医师手里。这要分两种情况：有麻
醉师和没有麻醉师。
1。有麻醉师就好得多，因为麻醉师会集中注意在患者的生命状态上，问题是手术过程
中的血糖监测与控制，好像并没有普遍接受的常规，很大程度上取决于麻醉师个人。据
麻醉主任说，糖尿病人上手术，一般在术前测个血糖，100 - 200 不太管，200以上每
一两小时测一次血糖，太高的给insulin drip。
如果头天晚上lantus 减半，那么第二天手术前血糖真可能控制在200 以下，麻醉师在
手术过程中就不太管，这就有可能血糖一路低下去，直到在麻醉状态下发生低血糖，昏
迷了都没法知道。
所以，我们和麻醉主任的共识，宁可头天全停Lantus, 第二天早晨，根据当时的血糖，
按sliding scale相应给速效胰岛素，这样因为是有的放矢，所以不会出现术中低血糖。
2。没有麻醉师就比较麻烦，如果是短时间的procedure，譬如内窥镜倒也罢了；时间长
一点的，譬如Cardiac Cath，尤其是interventional radiology，只有操作医师一个医
生，他的注意力都集 |
yf
发帖数: 272 | 17 不好意思让大家误会了。我们这里每个值班的第三年住院医都叫Chief,但是还有另外的
管行政的CMR,我不是那种CMR。
关于血糖，我们内分泌的attending是说如果病人NPO,那么长效胰岛素就减半。但是具
体问题具体分析。我自己的血的教训是这样的：
我以前有个病人是CKD stage 4,她第二天早上要做胃镜和肠镜，所以NPO,D5 1/2NS @
50ml/hr when NPO, 她原来用NPH 20units BID。我给减了半。早上护士就给了10units
NPH，但是病人不久就出冷汗，浑身颤抖，发软。血糖50。赶紧让她喝了果汁，推了
50ml D50,血糖还是上不去，推了两次D50血糖勉强100。我被第三年的骂得半死。
同样这个病人，有一次路上昏倒又被送到医院，又是我收的，病人因为是Syncopy被收
到TELEMETRY,rule out arrythmia and ACS。但是其实病人HB 只有7.5，她没有心脏问
题，昏倒是因为严重贫血，加上刚来过月经。结果我一心扑在她的Rule out arrythmia
,rule out seizure, r/o CVA, r |
u***e
发帖数: 611 | 18 Aztreonam 我们挺少用的，用的最多的是levaquin。。。。。。。
against gram positives or anaerobic bacteria；能替代cephalosporins 吗？
【在 a******0 的大作中提到】
: 4。给药时一定注意过敏史。最常见的当然是penicillin, 譬如ampicillin 或Zosyn；
: 各类 cephalosporin 最好也能躲就躲。我们这多数用Aztreonam 代替。
: .............
: 感觉Aztreonam 抗菌谱很窄，一般只适合用Gram negative rods, cannot be used against gram positives or anaerobic bacteria；能替代cephalosporins 吗？
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L*****r
发帖数: 722 | 19
具体问题具体分析。
叫Chief就是Chief，您可别谦虚，尤其我们出了事需要Chief罩着时候，您可千万别推让
。:-)
透过表象看本质，减半和全停，根本区别在于低血糖危险性的大小；主治医和Intern，
根本区别则在于对医疗事故的承受力的大小：同样是减半，万一低血糖发生了，甚至昏
迷死人了，发生在主治医身上，不过malpractice insurance 赔笔钱，他还照当他的主
治；而发生在Intern/resident身上，就可能被开除，终生再难进这个门槛。
所以很多时候，主治医和Intern/resident的立场会有本质区别，说白了就是个赌博下
注，输得起输不起的问题。对这一点，最好要有个清醒的认识。
但是主治的医嘱又必须服从，所以有时候真的会碰到两难的处境。
【在 yf 的大作中提到】
: 不好意思让大家误会了。我们这里每个值班的第三年住院医都叫Chief,但是还有另外的
: 管行政的CMR,我不是那种CMR。
: 关于血糖，我们内分泌的attending是说如果病人NPO,那么长效胰岛素就减半。但是具
: 体问题具体分析。我自己的血的教训是这样的：
: 我以前有个病人是CKD stage 4,她第二天早上要做胃镜和肠镜，所以NPO,D5 1/2NS @
: 50ml/hr when NPO, 她原来用NPH 20units BID。我给减了半。早上护士就给了10units
: NPH，但是病人不久就出冷汗，浑身颤抖，发软。血糖50。赶紧让她喝了果汁，推了
: 50ml D50,血糖还是上不去，推了两次D50血糖勉强100。我被第三年的骂得半死。
: 同样这个病人，有一次路上昏倒又被送到医院，又是我收的，病人因为是Syncopy被收
: 到TELEMETRY,rule out arrythmia and ACS。但是其实病人HB 只有7.5，她没有心脏问
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s*******r
发帖数: 174 | 20 we dont do ct contrast here for pe if cr is elevated. echo will help
sometimes if pt have a new right heart strain, although it is not diagnostic
. it helps to make you more comfortable to start anticoagulation.
to do or not to do v/q scan? remember that pretest probability? if it is
intermediate or high, get a v/q scan, if it is low, get a d-dimer.
Q
【在 u***e 的大作中提到】
: 你们是用什么好点的造影剂？因为时常因为要r/o PE而病人Cr高而很纠结，V/Q不太准
: 的，尤其是病人本来就有COPD之类的。如果真有不损伤肾脏的造影剂就好了。有时V/Q
: scan很变态的给个intermediate probability，上抗凝也不是不上也不是。如果不是临
: 床怀疑度很高，我一般就直接忽略V/Q......
:
: 3。如果用静脉碘造影剂，一定注意肾功能。如果肾功能不好，就要仔细了：如果需要
: 诊断PE, 就用V/Q scan 取代CT-angio; 如果做腹部CT，那么就不用静脉造影剂，只用
: 口服造影剂，差不多也凑合管用了；如果要做冠脉造影，那就没法不用，只能和病人交
: 待清楚利弊，让病人决定。如果还是要上，那就选用好点的造影剂、再加肾脏保护。
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s*******r
发帖数: 174 | 21 my psych attending told me you have the capacity to tell if the patient has
the capacity to make medical decision:) if you think he/she has the capacity
, he/she can leave AMA.the key is if the patient has the capacity at the
moment when he/she wants to leave. psych won't help because they won't be
there at that moment. we have to make our own decision.
【在 u***e 的大作中提到】
: 这些病人，我们都巴不得早点赶走，要psych consult，还要在医院拖上几天，会被
: attending骂死的。每个医院都不一样。
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L*****r
发帖数: 722 | 22
Q
Commonly used iodinated contrast agents
Compound Name Type osmolality Level
Non-Ionic Iopamidol (Isovue 370) 796 Low Osmolar
Non-Ionic Iohexol (Omnipaque 350) 884 Low Osmolar
Non-Ionic Ioxilan (Oxilan) Non-ionic Low Osmolar
Non-Ionic Iopromide Non-ionic Low Osmolar
Non-Ionic Iodixanol (Visipaque 320) 290 Low Osmolar
我们一般用Iohexol (Omnipaque 350)，肾功能不好的，用Iodixanol (Visipaque 320)
。Visipaque 实际上是唯一一个等渗的，很多研究说会减少肾脏损伤，有
【在 u***e 的大作中提到】
: 你们是用什么好点的造影剂？因为时常因为要r/o PE而病人Cr高而很纠结，V/Q不太准
: 的，尤其是病人本来就有COPD之类的。如果真有不损伤肾脏的造影剂就好了。有时V/Q
: scan很变态的给个intermediate probability，上抗凝也不是不上也不是。如果不是临
: 床怀疑度很高，我一般就直接忽略V/Q......
:
: 3。如果用静脉碘造影剂，一定注意肾功能。如果肾功能不好，就要仔细了：如果需要
: 诊断PE, 就用V/Q scan 取代CT-angio; 如果做腹部CT，那么就不用静脉造影剂，只用
: 口服造影剂，差不多也凑合管用了；如果要做冠脉造影，那就没法不用，只能和病人交
: 待清楚利弊，让病人决定。如果还是要上，那就选用好点的造影剂、再加肾脏保护。
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L*****r
发帖数: 722 | 23
diagnostic
那个echo sign叫谁的名字来着？我们好像半年多以前热过一阵，可现在没人提了，所
以连名字都记不住了，都没法查。好像是敏感性很低的，但特异性还行，所以阳性了比
较支持抗凝，但阳性不多见。对吗？
不知道为什么，我们这儿pretest probability从来没人提，我还是看MedStudy看来的
。好用么？
d-dimer我们实在没法喜欢，因为假阳性太多了。如果临床pretest probability (我猜啊)很低了的话，我们就不愿做d-dimer。因为做出来太可能阳性了。当然也知道多半是假阳性
，但是下一步怎么办呢？又不能视而不见，最后还得做V/Q scan。
【在 s*******r 的大作中提到】
: we dont do ct contrast here for pe if cr is elevated. echo will help
: sometimes if pt have a new right heart strain, although it is not diagnostic
: . it helps to make you more comfortable to start anticoagulation.
: to do or not to do v/q scan? remember that pretest probability? if it is
: intermediate or high, get a v/q scan, if it is low, get a d-dimer.
:
: Q
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s*******r
发帖数: 174 | 24 pretest probability就是usmle说的是不是临床高度怀疑啊，你有个number帮你决定
order哪个test， attending问起来总不是我凭空想的嘛。是不是过时了我不知道，反
正我们这还用。我的理解主要是PE跟CP 一样，喊狼来了喊得太多了，就没人在意了。
D-dimer本来就是rule out不是用来rule in的。阳性结果是没什么帮助，所以要low
probability才做嘛。经常看到 ct chest w/ contrast: rule out PE，严格来讲， ct
是rule in的嘛：）
echo 有时实在没办法了，病人啥也做不了，check一下也没什么不好吧。反正你高度怀
疑PE的病人你总是想看看他的心不是：）我有一个病人PEA coded, kidney不行不能做
CT，echo right hart strain, 我们刚好有几个月前normal的echo，这种就比较
comfortablely抗凝了。
猜啊)很低了的话，我们就不愿做d-dimer。因为做出来太可能阳性了。当然也知道多半
是假阳性
【在 L*****r 的大作中提到】
:
: diagnostic
: 那个echo sign叫谁的名字来着？我们好像半年多以前热过一阵，可现在没人提了，所
: 以连名字都记不住了，都没法查。好像是敏感性很低的，但特异性还行，所以阳性了比
: 较支持抗凝，但阳性不多见。对吗？
: 不知道为什么，我们这儿pretest probability从来没人提，我还是看MedStudy看来的
: 。好用么？
: d-dimer我们实在没法喜欢，因为假阳性太多了。如果临床pretest probability (我猜啊)很低了的话，我们就不愿做d-dimer。因为做出来太可能阳性了。当然也知道多半是假阳性
: ，但是下一步怎么办呢？又不能视而不见，最后还得做V/Q scan。
|
L*****r
发帖数: 722 | 25
ct
pretest probability 在去年的Board 复习录像MEDSTUDY里还在强调，不应该过时吧？
我自己还是挺喜欢的，不过查房时提过，却没人理我这碴，郁闷。
D-dimer本来就是rule out不是用来rule in的。是啊，如果阴性了万事大吉；如果阳性
了，虽然说没什么帮助，但总有可能是因为PE而阳性呢，按我们这的惯例，就必需进一
步做CT-angio 或V/Q scan。所以，我们如果临床考虑low pretest probability，可又
不想多事的话，就把D-dimer省了，就此打住。
倒是high pretest probability 时候，假如肾不好，或者别的什么原因不能做CT-
angio，那还不如做个D-dimer赌一把，万一D-dimer阴性呢，那就理所当然地rule out
PE, 把CT-angio省了。
- 高度怀疑PE的病人，干嘛反正总是想看看他的心呢？：）
【在 s*******r 的大作中提到】
: pretest probability就是usmle说的是不是临床高度怀疑啊，你有个number帮你决定
: order哪个test， attending问起来总不是我凭空想的嘛。是不是过时了我不知道，反
: 正我们这还用。我的理解主要是PE跟CP 一样，喊狼来了喊得太多了，就没人在意了。
: D-dimer本来就是rule out不是用来rule in的。阳性结果是没什么帮助，所以要low
: probability才做嘛。经常看到 ct chest w/ contrast: rule out PE，严格来讲， ct
: 是rule in的嘛：）
: echo 有时实在没办法了，病人啥也做不了，check一下也没什么不好吧。反正你高度怀
: 疑PE的病人你总是想看看他的心不是：）我有一个病人PEA coded, kidney不行不能做
: CT，echo right hart strain, 我们刚好有几个月前normal的echo，这种就比较
: comfortablely抗凝了。
|
s*******w
发帖数: 1879 | 26 看了看，居然有不少能看懂。
仰天长笑心满意足睡觉去。 |
m*******e
发帖数: 1886 | 27 same here
【在 u***e 的大作中提到】
: Aztreonam 我们挺少用的，用的最多的是levaquin。。。。。。。
:
: against gram positives or anaerobic bacteria；能替代cephalosporins 吗？
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m*******e
发帖数: 1886 | 28 我们那儿非得要scan w/contrast,一般都上bicarb
【在 L*****r 的大作中提到】
: 都是很响的警钟啊！启发我想到一些类似的陷阱，不小心掉进去的话，有可能出大麻烦
: 的。也不一定限于night float，小结如下：
: 1。如果糖尿病人肾功能不好而用胰岛素，就要格外注意低血糖的可能。不仅仅胰岛素
: 的用量要相应减少，而且紧急给药时的间隔也要相应延长；另外，就是 sliding scale
: 要相应调整。常规的sliding scale，血糖每升高50，要多加2 unit 短效胰岛素，而肾
: 衰病人，就要从1 unit开始，再相应调整；另外不要从BG>120就开始给胰岛素，而是从
: BG>150开始。总之血糖宜高不宜低。
: 2。用长效胰岛素 (Lantus, levemir) QHS的病人，如果第二天有procedure（譬如手术
: ）而需要凌晨空腹，甚至连午餐、晚餐也免了，一定记得D/C头天晚上的长效胰岛素，
: 否则就可能因为第二天不进食而低血糖。如果麻醉的情况下低血糖了更麻烦，因为病人
|
a*********d
发帖数: 2763 | 29 还在西部面试，竟然倒时差，天不亮就醒了，晕，上来凑个热闹，讨论一下术前
insulin的用法。
没有具体的guideline，但是有几点值得讨论一下。
1．手术前病人都是stressed的，糖尿病病人这时候的血糖，不是像同学们担心的bottom down，更多见的是sky high.特别是术前本身血糖就控制不好的病人。血糖控制不好，术后并发症就多，这个是被反复证明的。所以如果原来已经用basal/bolus regimen的病人，术前把basal insulin 停掉，肯定是要引起高血糖的。
2．Lantus是没有peak的long acting insulin, 如果剂量合适的时候，即使病人第二天fasting，也是不会引起低血糖的。问题是不少PCP喜欢用超过病人本身需要的lantus剂量来cover postprandial glucose, 这个应该是由short acting insulin来cover的。所以应该在术前合理调整病人的胰岛素regimen。而不能只是机械地说，给一半，还是不给。有的医院是根据病人的carb counting来给meal insulin，这样是很科 |
L*****r
发帖数: 722 | 30
风专家西游途中, 还抽暇莅临指导，并且还是西部凌晨四点吧，可感可佩！到底是省
城大医院的名专家，比起俺们这旮公社卫生院来，不一样就是不一样哦。学了非常长见
识，并且激励晚辈进一步思考, 不过要数到100 后才敢发言.
【在 a*********d 的大作中提到】
: 还在西部面试，竟然倒时差，天不亮就醒了，晕，上来凑个热闹，讨论一下术前
: insulin的用法。
: 没有具体的guideline，但是有几点值得讨论一下。
: 1．手术前病人都是stressed的，糖尿病病人这时候的血糖，不是像同学们担心的bottom down，更多见的是sky high.特别是术前本身血糖就控制不好的病人。血糖控制不好，术后并发症就多，这个是被反复证明的。所以如果原来已经用basal/bolus regimen的病人，术前把basal insulin 停掉，肯定是要引起高血糖的。
: 2．Lantus是没有peak的long acting insulin, 如果剂量合适的时候，即使病人第二天fasting，也是不会引起低血糖的。问题是不少PCP喜欢用超过病人本身需要的lantus剂量来cover postprandial glucose, 这个应该是由short acting insulin来cover的。所以应该在术前合理调整病人的胰岛素regimen。而不能只是机械地说，给一半，还是不给。有的医院是根据病人的carb counting来给meal insulin，这样是很科
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L*****r
发帖数: 722 | 31
down，更多见的是sky high.所以如果原来已经用basal/bolus regimen的病人，术前把
basal insulin 停掉，肯定是要引起高血糖的。
按风专家和yf Chief的指导原则，我们具体问题具体分析。按我个人的有限经验，术前
头天晚上停一次basal insulin而引起第二天凌晨高血糖的,主要是自身basal insulin
分泌不足的患者，譬如1型糖尿病。可事实上，有很多用胰岛素的2型糖尿病患者，主要
问题是餐后胰岛素不足，而basal insulin分泌还可以。这类患者的表现是餐后高血糖
，而空腹血糖不很高。一个间接证据, 是当初在国内，没有 Lantus的时候，很多患者
只给三餐前bolus 短效胰岛素，空腹血糖照样控制得很好，靠的就是残留的自身basal
insulin分泌。那时候，这类病人若要上手术的话，头天晚上也没有Lantus，第二天凌
晨也没见空腹血糖高是个问题。这类病人说实在的，平时就不需要给Lantus，可事实上
，这边现在不知咋搞的，只要一上胰岛素治疗，个个病人都从Lantus开始。你说的这个：
：问题是不少PCP喜欢用超过病人本身
【在 a*********d 的大作中提到】
: 还在西部面试，竟然倒时差，天不亮就醒了，晕，上来凑个热闹，讨论一下术前
: insulin的用法。
: 没有具体的guideline，但是有几点值得讨论一下。
: 1．手术前病人都是stressed的，糖尿病病人这时候的血糖，不是像同学们担心的bottom down，更多见的是sky high.特别是术前本身血糖就控制不好的病人。血糖控制不好，术后并发症就多，这个是被反复证明的。所以如果原来已经用basal/bolus regimen的病人，术前把basal insulin 停掉，肯定是要引起高血糖的。
: 2．Lantus是没有peak的long acting insulin, 如果剂量合适的时候，即使病人第二天fasting，也是不会引起低血糖的。问题是不少PCP喜欢用超过病人本身需要的lantus剂量来cover postprandial glucose, 这个应该是由short acting insulin来cover的。所以应该在术前合理调整病人的胰岛素regimen。而不能只是机械地说，给一半，还是不给。有的医院是根据病人的carb counting来给meal insulin，这样是很科
|
a*********d
发帖数: 2763 | 32 一个基本概念：lantus剂量过大，会造成什么结果？是造成空腹血糖低，这跟吃不吃早
饭没有关系。
insulin monotherapy本来就不是理想的治疗，只是因为病人或者医生不想go through
the trouble.给lantus不是因为cover meal insulin,而是因为这只需要一次注射，可
以把overall的血糖水平降一点下来，这样posprandial glucose也会相应地降一点。
如果病人only on lanuts,在几餐之中有hypoglycemia，这只能说明病人lantus剂量不
对，或者根本不需要lantus.和lantus本身并没有关系。
如果你收了病人only on lantus，一般都有口服降糖药，你可以把口服药停掉，看看他
postprandial glucose怎么样,一般都会高，术前几天可以给 meal short acting
insulin, 然后调整basal insulin,这样你就会更confident。
我之前已经说过了，如果是需要involve麻醉师的大手术，本来就应该用insulin drip
periopera
【在 L*****r 的大作中提到】
:
: down，更多见的是sky high.所以如果原来已经用basal/bolus regimen的病人，术前把
: basal insulin 停掉，肯定是要引起高血糖的。
: 按风专家和yf Chief的指导原则，我们具体问题具体分析。按我个人的有限经验，术前
: 头天晚上停一次basal insulin而引起第二天凌晨高血糖的,主要是自身basal insulin
: 分泌不足的患者，譬如1型糖尿病。可事实上，有很多用胰岛素的2型糖尿病患者，主要
: 问题是餐后胰岛素不足，而basal insulin分泌还可以。这类患者的表现是餐后高血糖
: ，而空腹血糖不很高。一个间接证据, 是当初在国内，没有 Lantus的时候，很多患者
: 只给三餐前bolus 短效胰岛素，空腹血糖照样控制得很好，靠的就是残留的自身basal
: insulin分泌。那时候，这类病人若要上手术的话，头天晚上也没有Lantus，第二天凌
|
s*******r
发帖数: 174 | 33
out
你这什么逻辑啊，因为怕结果阳性就不做？如果阳性，要给这个阳性结果一个解释，是
不是继续chase，怎么
chase，每个个例不全相同，可是不能因为怕make decision就干脆一开始就忽略吧。如
果pre test hight
probability，d dimer有什么用，阴性就真stop了？这才是更让人难受的结果吧，总有
假阴性吧。倒是从没遇到过
这种情况，因为我们都直接送去imaging了。为啥echo，当然是鉴别诊断了，临床再高
度怀疑也只是怀疑不是。
你确定你们那儿都是向你那么做的吗？；）
【在 L*****r 的大作中提到】
:
: down，更多见的是sky high.所以如果原来已经用basal/bolus regimen的病人，术前把
: basal insulin 停掉，肯定是要引起高血糖的。
: 按风专家和yf Chief的指导原则，我们具体问题具体分析。按我个人的有限经验，术前
: 头天晚上停一次basal insulin而引起第二天凌晨高血糖的,主要是自身basal insulin
: 分泌不足的患者，譬如1型糖尿病。可事实上，有很多用胰岛素的2型糖尿病患者，主要
: 问题是餐后胰岛素不足，而basal insulin分泌还可以。这类患者的表现是餐后高血糖
: ，而空腹血糖不很高。一个间接证据, 是当初在国内，没有 Lantus的时候，很多患者
: 只给三餐前bolus 短效胰岛素，空腹血糖照样控制得很好，靠的就是残留的自身basal
: insulin分泌。那时候，这类病人若要上手术的话，头天晚上也没有Lantus，第二天凌
|
L*****r
发帖数: 722 | 34
大的手术，病人风险高的，估计术后要插管，禁食的，上tube feeding, 这类病人根本
不用捉摸insulin dose，直接就应该上drip。我们这里CVS surgery，所有on insulin
的糖尿病病人，在open heart前一晚就不用lantus了，直接开始drip, 这是最科学最安
全的方法。
唉,到底是省城里的大医院, 结棍啊。厄们这旮乡镇卫生院，大病房不能做insulin
drip的，只有stepdown，ICU，手术室才能insulin drip。要是我每个术前病人都转到
stepdown 去给 insulin drip，估计没多久他们就得把我stepdown了。我的病人早上血
糖要高了，就按sliding scale给速效胰岛素压下来，然后到了手术室，术前测血糖，
再相应处理。麻科主任是喜欢给insulin drip的，但是这里的麻醉主治，很多是
independent contractor, 各行其是，不太买主任的帐。他们有的就不愿意每个都给
insulin drip protocal，嫌占人手太多。也是的，一小时测一次血糖，还要相应调整
胰岛素剂量，
【在 a*********d 的大作中提到】
: 一个基本概念：lantus剂量过大，会造成什么结果？是造成空腹血糖低，这跟吃不吃早
: 饭没有关系。
: insulin monotherapy本来就不是理想的治疗，只是因为病人或者医生不想go through
: the trouble.给lantus不是因为cover meal insulin,而是因为这只需要一次注射，可
: 以把overall的血糖水平降一点下来，这样posprandial glucose也会相应地降一点。
: 如果病人only on lanuts,在几餐之中有hypoglycemia，这只能说明病人lantus剂量不
: 对，或者根本不需要lantus.和lantus本身并没有关系。
: 如果你收了病人only on lantus，一般都有口服降糖药，你可以把口服药停掉，看看他
: postprandial glucose怎么样,一般都会高，术前几天可以给 meal short acting
: insulin, 然后调整basal insulin,这样你就会更confident。
|
k**********n
发帖数: 438 | |
L*****r
发帖数: 722 | 36
“A positive D-dimer indicates the presence of an abnormally high level of
fibrin degradation products in your body。。。An elevated D-dimer may be
due to a VTE or DIC but it may also be due to a recent surgery, trauma, or
infection. Elevated levels are also seen with liver disease, pregnancy,
eclampsia, heart disease, and some cancers.”
假设一个病人，胸痛待查，又有点气短，临床上PE 的可能性很低，这时候如果查D-
Dimer，阴性了可以除外PE；阳性了呢，你怎么给这个阳性结果一个解释啊？难道去
chase 所有的可能性：VTE（全身各处的Venous Thromboembolism）, DIC, recent
surgery, trauma, infec
【在 s*******r 的大作中提到】
:
: out
: 你这什么逻辑啊，因为怕结果阳性就不做？如果阳性，要给这个阳性结果一个解释，是
: 不是继续chase，怎么
: chase，每个个例不全相同，可是不能因为怕make decision就干脆一开始就忽略吧。如
: 果pre test hight
: probability，d dimer有什么用，阴性就真stop了？这才是更让人难受的结果吧，总有
: 假阴性吧。倒是从没遇到过
: 这种情况，因为我们都直接送去imaging了。为啥echo，当然是鉴别诊断了，临床再高
: 度怀疑也只是怀疑不是。
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L*****r
发帖数: 722 | 37
pre test high probability，d-dimer有什么用，阴性就真stop了？这才是更让人难受
的结果吧，总有
对不起，我说过我们这儿没人计算pre-test probability score的，所以我说的pre-
test probability 是个模糊概念，和你头脑里的可能很不一样。其实我不应该用pre-
test probability这个词的，很抱歉混淆视听了。如果按你用的pre-test probability
score来说，Uptodate 里面很明确：
“Conclusion — Taken together, the evidence indicates that a D-dimer level
<500 ng/mL by quantitative ELISA or semi-quantitative latex agglutination is
sufficient to exclude PE in patients with a low or moderate pretest
probability of PE. ”
就是说moderate
【在 s*******r 的大作中提到】
:
: out
: 你这什么逻辑啊，因为怕结果阳性就不做？如果阳性，要给这个阳性结果一个解释，是
: 不是继续chase，怎么
: chase，每个个例不全相同，可是不能因为怕make decision就干脆一开始就忽略吧。如
: 果pre test hight
: probability，d dimer有什么用，阴性就真stop了？这才是更让人难受的结果吧，总有
: 假阴性吧。倒是从没遇到过
: 这种情况，因为我们都直接送去imaging了。为啥echo，当然是鉴别诊断了，临床再高
: 度怀疑也只是怀疑不是。
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k**********n
发帖数: 438 | 38 night float时接班后最好把sick patient自己看一遍，这样晚上被护士page的
时候心里就比较成竹在胸。如果有时间，可以也撩一眼不太重的病人。
yf说得对，遇到agitated的病人一定要自己亲自去看看。有一次还是在ICU里，一个
ESRD on HD的脑出血病人，血压高on cardene drip，有些agitated。baseline O2 sat
is low 90s, O2 pulse ox on an off due to poor wave form and patient
constantly pulling it off. Haldol was given but did not work, I ordered
another stat dose 3 hr later, plus a dose of benadyl, calm him down a little
bit. However, patient brady down to 30s, improved 2 min later. Review of
cardio monitor showed |
s*******r
发帖数: 174 | 39 您不至于那么本本先生吧:)你的病人是一个whole package，所以说怎么chase你是要自
己make decision的，没有一个简单的公式给你。去问问你的attending，他愿不愿意冒
那一点点漏诊pe的风险~~
【在 L*****r 的大作中提到】
:
: pre test high probability，d-dimer有什么用，阴性就真stop了？这才是更让人难受
: 的结果吧，总有
: 对不起，我说过我们这儿没人计算pre-test probability score的，所以我说的pre-
: test probability 是个模糊概念，和你头脑里的可能很不一样。其实我不应该用pre-
: test probability这个词的，很抱歉混淆视听了。如果按你用的pre-test probability
: score来说，Uptodate 里面很明确：
: “Conclusion — Taken together, the evidence indicates that a D-dimer level
: <500 ng/mL by quantitative ELISA or semi-quantitative latex agglutination is
: sufficient to exclude PE in patients with a low or moderate pretest
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s*******r
发帖数: 174 | 40 恭喜恭喜，您终于搞清楚这个基本概念了：）
probability
level
is
【在 L*****r 的大作中提到】
:
: pre test high probability，d-dimer有什么用，阴性就真stop了？这才是更让人难受
: 的结果吧，总有
: 对不起，我说过我们这儿没人计算pre-test probability score的，所以我说的pre-
: test probability 是个模糊概念，和你头脑里的可能很不一样。其实我不应该用pre-
: test probability这个词的，很抱歉混淆视听了。如果按你用的pre-test probability
: score来说，Uptodate 里面很明确：
: “Conclusion — Taken together, the evidence indicates that a D-dimer level
: <500 ng/mL by quantitative ELISA or semi-quantitative latex agglutination is
: sufficient to exclude PE in patients with a low or moderate pretest
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s*******r
发帖数: 174 | 41 难得看到您老人家上来嘛，问声好~~
sat
little
,
【在 k**********n 的大作中提到】
: night float时接班后最好把sick patient自己看一遍，这样晚上被护士page的
: 时候心里就比较成竹在胸。如果有时间，可以也撩一眼不太重的病人。
: yf说得对，遇到agitated的病人一定要自己亲自去看看。有一次还是在ICU里，一个
: ESRD on HD的脑出血病人，血压高on cardene drip，有些agitated。baseline O2 sat
: is low 90s, O2 pulse ox on an off due to poor wave form and patient
: constantly pulling it off. Haldol was given but did not work, I ordered
: another stat dose 3 hr later, plus a dose of benadyl, calm him down a little
: bit. However, patient brady down to 30s, improved 2 min later. Review of
: cardio monitor showed
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k**********n
发帖数: 438 | 42 美女好! :)
【在 s*******r 的大作中提到】
: 难得看到您老人家上来嘛，问声好~~
:
: sat
: little
: ,
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L*****r
发帖数: 722 | 43
同喜同喜，谢谢美女！：）
【在 s*******r 的大作中提到】
: 恭喜恭喜，您终于搞清楚这个基本概念了：）
:
: probability
: level
: is
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L*****r
发帖数: 722 | 44 学而知之者，次也；生而知之者，上也；生而不知，然未上学而知之者，上之上也。
仰天长笑睡觉去，我辈岂是蓬篙人。
【在 s*******w 的大作中提到】
: 看了看，居然有不少能看懂。
: 仰天长笑心满意足睡觉去。
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L*****r
发帖数: 722 | 45
呵呵,这病例够一波三折的,估计您一晚上都交代给他了.
baseline O2 sat is low 90s, O2 pulse ox on an off due to poor wave form and
patient
to ear, still low 70s. An ABG showed PaO2 50, Pa CO2 50.
很好的经验。我也碰到过一些O2 sat 90-100 %，可实际上低氧一塌糊涂的例子。原因
是手指测O2 sat有时会偏高，把感受器换到脑门上好些，但也有假性偏高的情况。我还
真没试过脚趾头和耳垂。所以碰到病人呼吸困难了而O2 sat 正常，最好尽快扎血气。
this case is an example that haldol can not be given too often even in the
case of a normal QT.
I guess haldol can not be given at all in the case of an abnormal QT?
【在 k**********n 的大作中提到】
: 美女好! :)
|
j*******i
发帖数: 37 | 46
probability
level
is
documented PE 而 D dimer low的,两年中我见过五例...
【在 L*****r 的大作中提到】
:
: 呵呵,这病例够一波三折的,估计您一晚上都交代给他了.
: baseline O2 sat is low 90s, O2 pulse ox on an off due to poor wave form and
: patient
: to ear, still low 70s. An ABG showed PaO2 50, Pa CO2 50.
: 很好的经验。我也碰到过一些O2 sat 90-100 %，可实际上低氧一塌糊涂的例子。原因
: 是手指测O2 sat有时会偏高，把感受器换到脑门上好些，但也有假性偏高的情况。我还
: 真没试过脚趾头和耳垂。所以碰到病人呼吸困难了而O2 sat 正常，最好尽快扎血气。
: this case is an example that haldol can not be given too often even in the
: case of a normal QT.
|
j*******i
发帖数: 37 | 47
值夜班的R3,有的医院叫night chief(夜里之最大,号令天下莫敢不从~)
chief (medical) resident通常是R4做
有的医院系统里,还有所谓的ACR(assistant (or acting) chief resident),
从R3里挑出几位协助administrative affairs...
10units
【在 yf 的大作中提到】
: 不好意思让大家误会了。我们这里每个值班的第三年住院医都叫Chief,但是还有另外的
: 管行政的CMR,我不是那种CMR。
: 关于血糖，我们内分泌的attending是说如果病人NPO,那么长效胰岛素就减半。但是具
: 体问题具体分析。我自己的血的教训是这样的：
: 我以前有个病人是CKD stage 4,她第二天早上要做胃镜和肠镜，所以NPO,D5 1/2NS @
: 50ml/hr when NPO, 她原来用NPH 20units BID。我给减了半。早上护士就给了10units
: NPH，但是病人不久就出冷汗，浑身颤抖，发软。血糖50。赶紧让她喝了果汁，推了
: 50ml D50,血糖还是上不去，推了两次D50血糖勉强100。我被第三年的骂得半死。
: 同样这个病人，有一次路上昏倒又被送到医院，又是我收的，病人因为是Syncopy被收
: 到TELEMETRY,rule out arrythmia and ACS。但是其实病人HB 只有7.5，她没有心脏问
|
L*****r
发帖数: 722 | 48
不知是在多少例documented PE之中，What’s the rough false negative rate?
“Sensitivity — D-dimer levels are abnormal in approximately 95 percent of
all patients with PE when measured by ELISA, quantitative rapid ELISA, or
semi-quantitative rapid ELISA [31]. This falls to approximately 90 percent
when measured by qualitative rapid ELISA or quantitative latex agglutination
, 86 percent when measured by semi-quantitive latex agglutination, and 82
percent when measured by erythrocyte agglutination [31]. Among p
【在 j*******i 的大作中提到】
:
: 值夜班的R3,有的医院叫night chief(夜里之最大,号令天下莫敢不从~)
: chief (medical) resident通常是R4做
: 有的医院系统里,还有所谓的ACR(assistant (or acting) chief resident),
: 从R3里挑出几位协助administrative affairs...
: 10units
|
L*****r
发帖数: 722 | 49 【 在 jimtaipei (jim from taipei) 的大作中提到: 】
值夜班的R3,有的医院叫night chief(夜里之最大,号令天下莫敢不从~)
chief (medical) resident通常是R4做
night 至尊，chief屠龙？:-)))))
您台北来的？当初是台大的，还是荣总的？
认识几个来自台湾的老医生。有一位对我帮助极大，现在想想还很感佩。不过现在在这
边做住院的好像不多了？听说在台湾，医生的待遇极好，估计愿意在这边苦熬的就少些
了。 |
L*****r
发帖数: 722 | 50
Aztreonam 的一个主要特色，就是很好的anti-pseudomonas 作用，而且可用在青霉素
过敏的病人。
当前抗生素应用的一个最常见的难点，是anti-pseudomonas，因为越来越多的multi-
drug resistance.
anti-pseudomonas antibiotics 如下:
1.Antipseudomonal penicillins (ticarcillin, piperacillin) , usually plus
beta-lactamase inhibitor (ticarcillin-clavulanate, piperacillin-tazobactam)
2.Third generation cephalosporins (ceftazidime, cefoperazone [not
available in the United States])
3.Fourth generation cephalosporins (cefepime)
4.Monobactam (aztreonam)
【在 u***e 的大作中提到】
: Aztreonam 我们挺少用的，用的最多的是levaquin。。。。。。。
:
: against gram positives or anaerobic bacteria；能替代cephalosporins 吗？
|
|
|
L*****r
发帖数: 722 | 51
against gram positives or anaerobic bacteria；能替代cephalosporins 吗？
现在cephalosporins 用来治疗gram positives bacteria的情况好像很少了，因为有很
多其他选择。想得起来常用的，好像就是用 first generation cephalosporin治疗非
MRSA的表面感染，还有用Ceftriaxone 治疗streptococcus pneumoniae 感染。
【在 a******0 的大作中提到】
: 4。给药时一定注意过敏史。最常见的当然是penicillin, 譬如ampicillin 或Zosyn；
: 各类 cephalosporin 最好也能躲就躲。我们这多数用Aztreonam 代替。
: .............
: 感觉Aztreonam 抗菌谱很窄，一般只适合用Gram negative rods, cannot be used against gram positives or anaerobic bacteria；能替代cephalosporins 吗？
|
j*******i
发帖数: 37 | 52
of
agglutination
who
%
所以~如果只靠d-dimer想一体适用的排除PE 有一定程度的风险~ :)
【在 L*****r 的大作中提到】
:
: against gram positives or anaerobic bacteria；能替代cephalosporins 吗？
: 现在cephalosporins 用来治疗gram positives bacteria的情况好像很少了，因为有很
: 多其他选择。想得起来常用的，好像就是用 first generation cephalosporin治疗非
: MRSA的表面感染，还有用Ceftriaxone 治疗streptococcus pneumoniae 感染。
|
j*******i
发帖数: 37 | 53
我们的院长后来去管荣总了~
加减熬罗
之后还要三年.....三年后还要两年
没绿卡实在不容易混下去
【在 L*****r 的大作中提到】
:
: against gram positives or anaerobic bacteria；能替代cephalosporins 吗？
: 现在cephalosporins 用来治疗gram positives bacteria的情况好像很少了，因为有很
: 多其他选择。想得起来常用的，好像就是用 first generation cephalosporin治疗非
: MRSA的表面感染，还有用Ceftriaxone 治疗streptococcus pneumoniae 感染。
|
j*******i
发帖数: 37 | 54
of
agglutination
who
%
uptodate挺有说服力的~
强力推荐~
【在 L*****r 的大作中提到】
:
: against gram positives or anaerobic bacteria；能替代cephalosporins 吗？
: 现在cephalosporins 用来治疗gram positives bacteria的情况好像很少了，因为有很
: 多其他选择。想得起来常用的，好像就是用 first generation cephalosporin治疗非
: MRSA的表面感染，还有用Ceftriaxone 治疗streptococcus pneumoniae 感染。
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u***e
发帖数: 611 | 55 关于PE和V/Q scan我上次说V/Q很不准现在发现也不对，有必要更新一下，免得又误人
子弟，毁人不倦了。。。。。
前几天收了一个病人，syncope进来的，ER做了V/Q, intermediate probability，我一
拿到又傻眼了，这个病人没有SOB,chest pain, 做V/Q只是因为发现有点desaturation
，而Cr是1.8. 临床上属于那种low probability的那种。想忽略V/Q吧，又有点怕。只
好去找了radiologist，到底你什么意思，给个这么个报告。后来放射科医生给我们上
了一课，觉得很有收获，什么PIOPED study，什么样的算作是intermediate
probability，并不是他们拿不准。好的内科医生还是得会看片子，结合病人的胸片，
以前的CT，才能对V/Q的结果作出正确的判断。那个病人有明显的perfusion defect但
是还是没有达到high probability的标准，也没有肺部本身的病变。还是高度怀疑PE的
。于是我们就上了抗凝，然后超声就发现了腿部的DVT。
最近的NEJM上有一篇关于PE的综述，有 |
s*******w
发帖数: 1879 | 56 推荐大家去看本周的new england journal of medicine，也许现在就变成上周了。基
本一期都是讲PE的，其中mgh的那个case report很有意思。
里面有篇review专门讲acute PE的，里面有一张诊断flow chart，里面写说d-dimer的
作用有点像预筛，d-dimer为neg的肯定不是。
外行人随便打酱油说两句，各位前辈指正。 |
yf
发帖数: 272 | 57 我昨天还想把NEJM的review贴一下，但是不行。强烈推荐大家读一读这篇PE的review。
还有MGH的那篇case report。Amazing！一女的坐飞机一下睡了7个小时，结果在飞机上
crash了。CPR以后飞机迫降在Boston，病人送到MGH。查出来DVT，大面积PE。后来病人
脑死亡，家属要求retrieve oocyte to have posthumurous offspring.讨论就此展开
，大家猜猜结果。 |
L*****r
发帖数: 722 | 58 Future AMG and current CMG 都力顶的，想必是好帖。:-)
坐飞机一下睡了7个小时, DVT, 大面积PE，这样的病例不会上NEJM阿，古怪是在
retrieve oocyte to have posthumurous offspring上？取oocyte时候发现肿瘤了？卵
巢癌（ovarian cancer）、绒癌(choriocarcinoma) 啥的，一是可能直接造成
pulmonary tumor embolism，二是可能造成hypercoagulability，easier to form DVT
and PE from DVT.
一时想不起别的可能了。 |
F******n
发帖数: 18 | 59 帖子太好了，谢谢各位，Liudier,逆风，肥皂，KD，usmle(),影子，受益匪浅。
DVT
【在 L*****r 的大作中提到】
: Future AMG and current CMG 都力顶的，想必是好帖。:-)
: 坐飞机一下睡了7个小时, DVT, 大面积PE，这样的病例不会上NEJM阿，古怪是在
: retrieve oocyte to have posthumurous offspring上？取oocyte时候发现肿瘤了？卵
: 巢癌（ovarian cancer）、绒癌(choriocarcinoma) 啥的，一是可能直接造成
: pulmonary tumor embolism，二是可能造成hypercoagulability，easier to form DVT
: and PE from DVT.
: 一时想不起别的可能了。
|
s*******w
发帖数: 1879 | 60 恩,的确是在retrieve oocyte上面，但是不是医学原因，是因为取的时候病人已经脑死
（具体我不记得了），生前没有书面的这个意愿，是丈夫想要这么做。
那个讨论写得很精彩。我去翻翻能不能找到share在这边
DVT
【在 L*****r 的大作中提到】
: Future AMG and current CMG 都力顶的，想必是好帖。:-)
: 坐飞机一下睡了7个小时, DVT, 大面积PE，这样的病例不会上NEJM阿，古怪是在
: retrieve oocyte to have posthumurous offspring上？取oocyte时候发现肿瘤了？卵
: 巢癌（ovarian cancer）、绒癌(choriocarcinoma) 啥的，一是可能直接造成
: pulmonary tumor embolism，二是可能造成hypercoagulability，easier to form DVT
: and PE from DVT.
: 一时想不起别的可能了。
|
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f****b
发帖数: 2410 | 61 我现在看不到NEJM，有特权的筒鞋们帮转一下，磕头
【在 s*******w 的大作中提到】
: 推荐大家去看本周的new england journal of medicine，也许现在就变成上周了。基
: 本一期都是讲PE的，其中mgh的那个case report很有意思。
: 里面有篇review专门讲acute PE的，里面有一张诊断flow chart，里面写说d-dimer的
: 作用有点像预筛，d-dimer为neg的肯定不是。
: 外行人随便打酱油说两句，各位前辈指正。
|
s*******w
发帖数: 1879 | 62 对了，有用iphone的没有。
iphone有个nejm的application，免费的，下一个安装上就能看到了，没有任何ip的限
制，但是只能看不能下载。
我是在iphone上看完的，暂时手边没有，星期一我找找去。 |
l**********e
发帖数: 382 | |
g*******e
发帖数: 110 | 64 I want my patients' blood sugar get controlled the day before surgery,
otherwise the wound infection rate are twice as high. if I have a prosthetic
graft under patient's skin, the last thing I need if a wound infection.
上），所以从白天直到晚上，还依然有低血糖的危险。越接近晚上，低血糖的危险就越
大。
【在 L*****r 的大作中提到】
: 按我的经验，如果睡前血糖得到控制的话，譬如说那么全部停掉晚上的lantus的话：
: 1。第二天早上血糖一般升不太高，超过300 mg/dl 的都比较罕见。
: 2。即便升得很高，到400、500水平，也基本不会引起DKA(酮症酸中毒)或 HHS(高渗高
: 血糖状态) ，所以基本不会造成永久脑损伤或死亡。
: 3。sliding scale 早上还在啊，用速效胰岛素把血糖降下来就是了。因为空腹，所以
: 血糖很容易降下来的。
: 而相反的，即使lantus减到一半 ，但由于lantus作用时间持续24小时，第二天又可能
: 整天不进食（或者因为等到下午才开始procedure，或者因为procedure一直持续到晚上），所以从白天直到晚上，还依然有低血糖的危险。越接近晚上，低血糖的危险就越大。
: 所以，根据yf chief的警告：
:
|
L*****r
发帖数: 722 | 65
prosthetic
1。我们这里讨论的问题，是手术当日凌晨的血糖控制，而不是the day before
surgery 。
2。凌晨一次高血糖，可以迅速控制；相反的，白天一次低血糖，就可能造成脑损伤以
至死亡。换句话说，高血糖的危害需要多次积累（这就是为什么要测糖化血红蛋白），一次高
血糖不能说明任何问题；相反，一次低血糖就可能致命！
【在 g*******e 的大作中提到】
: I want my patients' blood sugar get controlled the day before surgery,
: otherwise the wound infection rate are twice as high. if I have a prosthetic
: graft under patient's skin, the last thing I need if a wound infection.
:
: 上），所以从白天直到晚上，还依然有低血糖的危险。越接近晚上，低血糖的危险就越
: 大。
|
L*****r
发帖数: 722 | 66 4。（ICU 病人）高血糖直接导致高死亡率的说法，根本上还是想当然尔，并没有严格
的依据。因为高血糖也可能只不过间接反映了underlying disease的病情更为严重。导致
高死亡率的，也许是更为严重的underlying disease，而不一定是高血糖本身。这样的
话，试图用降低血糖来降低死亡率，其实是建立在一个很不可靠的理论假说上面：
http://www.mitbbs.com/article_t/MedicalCareer/31354467.html ， 21 楼
打个不太恰当的比方：在ICU ，某天某CMG observer说了句“马瘦毛长”，遂引发大家
注意：病人的病情越重，好像毛发就越长，于是做了多中心trial, 果然证明，死亡率
和毛发长度成正比，于是就说，原来毛发越长，导致死亡率越高啊！―――不是马瘦毛
长，而是毛长马更瘦啊！
于是就开始了一场轰轰烈烈的的万例临床研究，以证明剃毛可以减少死亡率。
可是后来又发现，剃毛太严格，反而会增加死亡率，也许是因为剃毛增加割破皮肤的几
率，导致sepsis 以及 HIV 等其他血源传播疾病的高发，等等等等吧，于是又开始了 |
a**e
发帖数: 5094 | 67 笑死了;)
导致
毛长”，遂引发大家注意，于是发现：病人的病情越重，好像毛发就越长，于是做了多
中心trial, 果然证明，死亡率和毛发长度成正比，于是就说，原来毛发越长，导致死
亡率越高啊！―――不是马瘦毛长，而是毛长马更瘦啊！
毫米至 2.473厘米之间为最佳。
【在 L*****r 的大作中提到】
: 4。（ICU 病人）高血糖直接导致高死亡率的说法，根本上还是想当然尔，并没有严格
: 的依据。因为高血糖也可能只不过间接反映了underlying disease的病情更为严重。导致
: 高死亡率的，也许是更为严重的underlying disease，而不一定是高血糖本身。这样的
: 话，试图用降低血糖来降低死亡率，其实是建立在一个很不可靠的理论假说上面：
: http://www.mitbbs.com/article_t/MedicalCareer/31354467.html ， 21 楼
: 打个不太恰当的比方：在ICU ，某天某CMG observer说了句“马瘦毛长”，遂引发大家
: 注意：病人的病情越重，好像毛发就越长，于是做了多中心trial, 果然证明，死亡率
: 和毛发长度成正比，于是就说，原来毛发越长，导致死亡率越高啊！―――不是马瘦毛
: 长，而是毛长马更瘦啊！
: 于是就开始了一场轰轰烈烈的的万例临床研究，以证明剃毛可以减少死亡率。
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w********e
发帖数: 762 | |
