u***e
发帖数: 611 | 1 内科的同修们能不能进来交流一下有趣的病历，可以共同学习一下。
晚上一直在想前天值班收的一个病人，简单说一下，70yo female, cc:breast
swelling, PMH of breast cancer s/p mastectomy, PE/DVT on coumadin. 病人来时
血压有点低，80/50，但她没有什么不舒服的complaint, 看上去也挺好的，不像septic
。其他vital都没什么不稳定的，我也没在意，她之前有mammogram是另一侧乳房癌复发
了，就order了lab，给她1L NS bolus，就去看别的病人了。3-4个小时后护士page我说
病人心率有150，我觉得自己也要跳到150了，飞跑过去，EKG一拉 A-fib.......急了，
几个小时前还好好的sinus rhythm，怎么在我手里给fib了，死了死了。
你们觉得是什么原因，应该怎么处理？
下回再分解。 |
c*********r
发帖数: 541 | 2 what's HH, INR
您老人家的病例也太不全了
I would give amio bolus + maintenance dose
or adenosine if central line
septic
【在 u***e 的大作中提到】
: 内科的同修们能不能进来交流一下有趣的病历，可以共同学习一下。
: 晚上一直在想前天值班收的一个病人，简单说一下，70yo female, cc:breast
: swelling, PMH of breast cancer s/p mastectomy, PE/DVT on coumadin. 病人来时
: 血压有点低，80/50，但她没有什么不舒服的complaint, 看上去也挺好的，不像septic
: 。其他vital都没什么不稳定的，我也没在意，她之前有mammogram是另一侧乳房癌复发
: 了，就order了lab，给她1L NS bolus，就去看别的病人了。3-4个小时后护士page我说
: 病人心率有150，我觉得自己也要跳到150了，飞跑过去，EKG一拉 A-fib.......急了，
: 几个小时前还好好的sinus rhythm，怎么在我手里给fib了，死了死了。
: 你们觉得是什么原因，应该怎么处理？
: 下回再分解。
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c*********r
发帖数: 541 | 3 vs on afib?
septic
【在 u***e 的大作中提到】
: 内科的同修们能不能进来交流一下有趣的病历，可以共同学习一下。
: 晚上一直在想前天值班收的一个病人，简单说一下，70yo female, cc:breast
: swelling, PMH of breast cancer s/p mastectomy, PE/DVT on coumadin. 病人来时
: 血压有点低，80/50，但她没有什么不舒服的complaint, 看上去也挺好的，不像septic
: 。其他vital都没什么不稳定的，我也没在意，她之前有mammogram是另一侧乳房癌复发
: 了，就order了lab，给她1L NS bolus，就去看别的病人了。3-4个小时后护士page我说
: 病人心率有150，我觉得自己也要跳到150了，飞跑过去，EKG一拉 A-fib.......急了，
: 几个小时前还好好的sinus rhythm，怎么在我手里给fib了，死了死了。
: 你们觉得是什么原因，应该怎么处理？
: 下回再分解。
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u***e
发帖数: 611 | 4 因为是direct admission，根本没有任何lab，我order的stat lab那时居然还没来抽，
把我给急的。。。 running afib时BP还是差不多80/50，而且病人还是没有任何症状，
笑嘻嘻的看着我急的样子。
给amio? 我当时是想start cardizem drip，不知道哪种好？
adenosine用于a-fib? 而且在血压这么低的情况下，觉得不妥。 |
u***e
发帖数: 611 | 5 血压这么低也不应该用cardizem，看来只能给amio。。。。后来attending给了digoxin
IV. |
s*********7
发帖数: 34 | 6 does she have heart failure?
if so, probably digoxin is a good choice.
What's the patient's baseline BP? |
a*********d
发帖数: 2763 | 7 dig IV is the best one for afib if pt has BP issue. adenosin is best for
PSVT. if pt unstable due to a fib with RVR, sync cardioversion is the choice
, but when i was a resident, i rarely had chance do that unless you have
cardio guys with you.
the most common reason for acute a-fib, is fluid overload, uncontrolled HTN,
and MI. everytime you see a pt run a new diagnosed Afib, it should be a
reflex to check her cardiac enzymes.
did you give her NS 1L for bolus? if you wrote NS 1L, they would
auto |
s*******8
发帖数: 118 | 8 你这患者要转到ICU,我们的floor, dilt,dig肯定都不能给。
septic
【在 u***e 的大作中提到】
: 内科的同修们能不能进来交流一下有趣的病历，可以共同学习一下。
: 晚上一直在想前天值班收的一个病人，简单说一下，70yo female, cc:breast
: swelling, PMH of breast cancer s/p mastectomy, PE/DVT on coumadin. 病人来时
: 血压有点低，80/50，但她没有什么不舒服的complaint, 看上去也挺好的，不像septic
: 。其他vital都没什么不稳定的，我也没在意，她之前有mammogram是另一侧乳房癌复发
: 了，就order了lab，给她1L NS bolus，就去看别的病人了。3-4个小时后护士page我说
: 病人心率有150，我觉得自己也要跳到150了，飞跑过去，EKG一拉 A-fib.......急了，
: 几个小时前还好好的sinus rhythm，怎么在我手里给fib了，死了死了。
: 你们觉得是什么原因，应该怎么处理？
: 下回再分解。
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yf
发帖数: 272 | 9 Afib may be caused by fluid overload. Dig IV should be given.Stop the IV
fluid. |
yf
发帖数: 272 | 10 估计她以前有做过化疗，danarubicin会引起CHF,你这一下challenge, 她就overload了
。 |
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u***e
发帖数: 611 | 11 不佩服风mm不行，又学了不少。
没有人想到PE吗？半夜里把attending叫起来后，她第一个反应是病人又来了一次PE。
病人在做CT前就被上了heparin drip，转到了ICU。PT INR回来后是1.2. SaO2很好，没
有chest pain, SOB.
至于fluid，a-fib八成是和这个有关，病人的确如风mm分析的以前的echo有右心扩大，
LV的EF是正常的，我和senior谈了他还是认为要bolus病人。肺没有crackle，CXR没有
congestion. 脚也不肿，不太像是fluid overload. 现在病人还在run着fluid..... 我
不知道well compensated的右心衰是不是需要fluid restriction.
BMP回来后钾只有2.1，低钾会导致afib吗，不太确定。
BUN 55,Creatinine 1.2, 看上去像dehydration. 这个肾功能你们会让病人去做
contrast CT吗？
下回分解。 |
a*********d
发帖数: 2763 | 12 PE is always high on the list of any patients with active malignancy,
heparin is a no brainer at those situations, esp if pt has DVT/PE in the
past, and her INR is subtherapeutic.
also very important, she should be on lovenox lifelong as long as her cancer
is not cured, instead of coumadin.
but I am not that sure her rapid onset of Afib in this case is caused by
another epside of PE because she did not present with related symptoms(breas
swelling is her chief complain) and her afib only happened |
u***e
发帖数: 611 | 13 最后更新一下最新进展，attending还是决定hydrate病人后送去CT，CT结果是。。。。
。。。。没有PE. 病人on heparin同时加了coumadin，明天我去问问她为什么不用
lovenox.
cardiologist给用了amiodarine drip, 病人不久就恢复了sinus rhythm. 病人血压还
是出奇的低，对fluid没有反应，一度降到70，很吓人，但病人却没什么不舒服的。他
们还是给上了dopamine.
afib的病人自然是查了TSH了，呵呵，是正常的，troponin也正常。
明天又要on call了，看看会不会收到有趣的病人再来和大伙讨论讨论。 |
k**********n
发帖数: 438 | 14 病人胳膊肿不肿？如果肿，血压测不准。我有一个病人就是这样，术后ICU给灌的一塌
糊涂，她血压总是偏低，用midodrine 10mg tid，护士还page我说低，都50多了，我赶
紧给了100ml albumin (ESRD on HD)。等跑过去一看病人很舒服，自己量了一下血压其
实是80多。你们dopamine drip在病房用吗?护士很强大。至于用 heparin drip，估计
就是像逆风MM说的，如果要是有可能做啥手术的，heparin drip比lovenox更容易控制
些。
【在 u***e 的大作中提到】
: 最后更新一下最新进展，attending还是决定hydrate病人后送去CT，CT结果是。。。。
: 。。。。没有PE. 病人on heparin同时加了coumadin，明天我去问问她为什么不用
: lovenox.
: cardiologist给用了amiodarine drip, 病人不久就恢复了sinus rhythm. 病人血压还
: 是出奇的低，对fluid没有反应，一度降到70，很吓人，但病人却没什么不舒服的。他
: 们还是给上了dopamine.
: afib的病人自然是查了TSH了，呵呵，是正常的，troponin也正常。
: 明天又要on call了，看看会不会收到有趣的病人再来和大伙讨论讨论。
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u***e
发帖数: 611 | 15 自动的是经常不准，护士要因为病人的血压叫我我都会让她重新用手动量一下，有时2
只胳膊也不一样，是不是应该高的那个为准？
dopamine drip肯定是要在ICU才能用的，现在她已经off dopamine了，血压好了，还挺
怪的。但昨晚又被这个病人给搞了一下，被护士叫起来说病人running v-tach, 立马清
醒了大半，还好血压没掉下来，否则也不会page我了，已经全院乱叫code blue了。看
看病人也还睡的挺香的，还好十来分钟后恢复了sinus rhythm，但还是有不少PVC.你们
这种stable的v-tach如果持续转不回来，会给药吗？上amio drip? 这种病人是不是迟
早需要ICD.
【在 k**********n 的大作中提到】
: 病人胳膊肿不肿？如果肿，血压测不准。我有一个病人就是这样，术后ICU给灌的一塌
: 糊涂，她血压总是偏低，用midodrine 10mg tid，护士还page我说低，都50多了，我赶
: 紧给了100ml albumin (ESRD on HD)。等跑过去一看病人很舒服，自己量了一下血压其
: 实是80多。你们dopamine drip在病房用吗?护士很强大。至于用 heparin drip，估计
: 就是像逆风MM说的，如果要是有可能做啥手术的，heparin drip比lovenox更容易控制
: 些。
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k**********n
发帖数: 438 | 16 我汗一个，至今V-tach基本都是CPR时见的,还没见过病人逍遥自在的V-tach的，所以你
的问题俺是一概不知。你当时google到啥结果没?
还有我觉得Cr 1.2 给contrast应该可以，但是也要水化+mucomist。我看了看这里PA给
的protocol，居然是1/2 NS, 搞不懂为啥。你们后来咋整的?
2
【在 u***e 的大作中提到】
: 自动的是经常不准，护士要因为病人的血压叫我我都会让她重新用手动量一下，有时2
: 只胳膊也不一样，是不是应该高的那个为准？
: dopamine drip肯定是要在ICU才能用的，现在她已经off dopamine了，血压好了，还挺
: 怪的。但昨晚又被这个病人给搞了一下，被护士叫起来说病人running v-tach, 立马清
: 醒了大半，还好血压没掉下来，否则也不会page我了，已经全院乱叫code blue了。看
: 看病人也还睡的挺香的，还好十来分钟后恢复了sinus rhythm，但还是有不少PVC.你们
: 这种stable的v-tach如果持续转不回来，会给药吗？上amio drip? 这种病人是不是迟
: 早需要ICD.
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u***e
发帖数: 611 | 17 估计你们那的护士比较好，都没叫你，我们这的护士，连血压180/100都把你半夜叫起
来，欲哭无泪。。。。。我见过的v-tach大部分是non-sustain的，不需要治疗。这个
跑了十分钟的病人，后来和attending说了她说病人有sleep apnea，是因为缺氧造成的
，晚上给用了CPAP，此后好像就没发过了。以前还有个病人v-tach了一天，还有说有笑
的，后来cardiologist直接给拉过去放了ICD。所以我也没有经验，书上说用lidocaine
，或amiodarone，或procainamide，我看update上推荐直接shock，但我没见过有人去
shock一个stable v-tach。事实上，我也从没见人用过procainamide，这边lidocaine
也都是只用在对amio过敏的病人身上。我也不敢乱整，病人好好的，被我一整二整整成
了v-fib可咋办。。。。
对contrast nephropathy的预防，我们一般就用NS扩一下容，我也不知道是不是half
NS更好点，也有书上说用bicarb的，有人喜欢用mucomyst，但这东东没啥用。Cr高不高
【在 k**********n 的大作中提到】
: 我汗一个，至今V-tach基本都是CPR时见的,还没见过病人逍遥自在的V-tach的，所以你
: 的问题俺是一概不知。你当时google到啥结果没?
: 还有我觉得Cr 1.2 给contrast应该可以，但是也要水化+mucomist。我看了看这里PA给
: 的protocol，居然是1/2 NS, 搞不懂为啥。你们后来咋整的?
:
: 2
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