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发帖数: 3227 | 1 金银潭医院院长:克力芝有前途，瑞德西韦效果明显
2020-02-19 17:19:00 来源: 澎湃新闻
身患渐冻症，妻子被感染，自己又身处救治一线，张定宇很难抽得出身。但无论是对于
医生同行，还是普通民众，感染后的临床用药以及治疗，都是极为宝贵的值得交流的经
验。
金银潭医院是武汉的传染病专科医院，作为院长，张定宇带领团队对2019年12月29日转
入的首批7名不明肺炎患者开展了流行病学调查，收集支气管肺泡灌洗液样本送检。他
还将抗艾药物克力芝用于治疗新型冠状病毒肺炎的重症患者。
近日，北美华人医生群邀请到了院长张定宇，分享了对新冠治疗的药物和治疗的经验。
《赛先生》根据此次分享的录音整理、略加编辑后发布，内容未经本人审阅。
内容摘要：
1. 克力芝是很多一线医生喜欢的主打药物，可以减少重症向危重症的转化率。
克力芝的主要副作用是胃肠道的，恶心、呕吐、腹泻；这个药在治疗艾滋病时没有这么
强的反应，但新冠肺炎的病人反应很大。另外就是心率减慢，因此服β阻滞剂的要小心
，还有和某些降压药、降糖药的相互作用。
艾滋病人服用此药的，新冠肺炎的感染率有所降低；追踪了一千多例，只有3-5例感染
新冠肺炎。
2. 瑞德西韦临床试验仍在进行中，以2:1的比例给药，即实验中用药的人数是给安慰剂
病人的两倍。虽然是双盲，但可以看出明显疗效，减少重症组向危重症组的恶化。
3. 危重症病人一旦上膜肺ECMO就很少能拔管了（死亡率高）。和禽流感不一样，后者
上膜肺3-5天就可拔管。
4. 血浆疗法：对重症病人效果较好，危重症病人能维持较长的血氧浓度。
5. 发现一些病人咽拭子阴性，但肛拭子依然阳性。
6. 新冠肺炎病人病程是由下而上，即病变从肺底部开始，再往上发展（这也许是为何
早期没有上呼吸道症状），主要是间质渗出，再到肺实变。
抗艾滋药物克力芝有前途，但要小心不良反应
我主要想先介绍的是我们开展的药物临床研究这一块，病人来了以后，关键就是没有药
可以用。
最早我们接触到克力芝（洛匹那韦/利托那韦）来源于中日友好医院的曹彬教授。他给
我们推荐了这个产品，正好我们又是一家“抗艾滋病”的医院，，我们手上有克力芝。
之后，我们医院很快在通过医院的伦理审查后，立项发起了一项临床研究，就是用克力
芝和不用克力芝的进行对比，因为没有安慰剂可以使用，就做了这么一个开放的研究。
目前为止，已经入组了将近202例，两三例有“脱落”，只有198例入组完成。看上去觉
得（克力芝）还是能够降低死亡率，也减少危重病例发生率的。
在研究过程当中，我们采集了病人的肛拭、咽拭以及血标本。采集的时间是服药前，服
药后5天、10天，如果还病人没有出院，还有15天及24天的随访。肛拭、咽拭以及血标
本的一些检测，还没开始做，估计我们明天就会讨论这些检测的一个方案，我们留下这
些样本主要是想看病毒载量以及血中抗体的一些变化。
我们对克力芝的使用还是比较有信心的，虽然刚开始的时候对它抱以很大的希望，用到
中间的时候，因为一些不良反应又对它有一些疑虑。到现在，感觉它还是一个非常有前
途的对抗新冠肺炎的一个药物。
它的主要不良反应还是胃肠道反应。
胃肠道反应，再就是腹泻、恶心、呕吐。我也不知道为什么在新冠肺炎的病人里面会有
这么多的胃肠道反应。其实这个药是在艾滋病人身上在使用，没有发生这么多的严重的
胃肠道反应，虽然有一些，但是病人基本上能够耐受。在这次病例当中反而很多的病人
不能耐受胃肠道反应。
这个药的另外一个问题就是它导致的药物间的相互作用。
一些降糖药或者β阻滞剂和其他的一些降压药，这些药物所产生的一些血药浓度升高导
致的（问题），比如β阻滞剂对血药浓度增高导致心率减慢。我的一位书记他当时在吃
克力芝，同时又在服用β阻滞剂，有一天的心率突然就降到这30-40次，当时把人给吓
坏了，所以我们就特别警惕它的一些（不良反应）。
特别要警惕它的不良反应。不良反应包含胃肠道反应，还有这个药本身会导致心率减慢
，因为它QT间期的延长（是指心电图中q波到t波之间的时间，正常为0.32~0.44s之间，
大于0.44s为qt间期延长）或者因为其它的缘故，所以这一块可能要特别的小心。
这也是在使用（克力芝）的两个星期以后，我也在不同的场合提示，我们的同事使用药
物的时候一定要小心。
艾滋病人感染少
关注克力芝，还有一个很重要的原因，是我们在这次的新冠肺炎的疫情当中的一些观察。
武汉市有将近五千多人在服用抗艾滋病的药物，因为克力芝是作为艾滋病的二线药在使
用，这些人中只有600多人有服用克力芝。
我们随访了将近1000的HIV感染者，1000人当中只有3~5个，确切的数字，现在我记不清
楚，我们还在进行，这些人中目前只有3~5个新冠病毒感染者，至少是不到10个人有感
染，是远远低于普通的市民的感染情况。
另外我推崇克力芝的原因跟我自己（的经历）有关。因为我有渐冻症，在服用多提阿巴
拉维（音译）药，用上去以后，反而是我没有被感染。正好是因为我的妻子被感染了，
我跟她有非常密切的接触，可我没有被感染，所以我相信抗艾滋病的药物可能会有抑制
病毒复制的作用。
我们目前也准备把现在5000多个HIV感染者的随访全部做完。已经做了1000个，把后面
的4000多个HIV感染者的随访的工作做完后，会有一个比较详实的证据来证明抗艾滋病
、抗逆转录酶的抑制剂和蛋白酶抑制剂的联合使用，实际上是能够阻止新冠病毒的复制
的。
关于阿比朵尔，我们没有使用经验，只是专家在媒体上在宣传，在推崇这个产品，所以
我们对这个东西是没有太多的发言权。我们对它不是特别了解。
瑞德西韦的临床研究
瑞德西韦是以我们医院为主展开了临床研究。
我们整体的目标的入组人数，重症的病例大概是400多人，轻症有300多人。目前的入组
情况，是以2:1的比例来投药，就是让活性药组的人数稍微多一些，安慰剂组的人数少
一点。但是临床大夫实际上是能够感觉到哪个药是安慰剂，哪个药是活性药，整体的感
觉瑞德西韦的效果还是比较明显，能够阻止重症滑向危重症的这么一个状况。
重症与危重症的治疗
目前临床治疗的难点关键就是在危重症这一块。
危重症直到目前为止，应该来说没有好办法。其实到目前为止，只要是做了气管插管的
病人，很少能够成功拔管。所以危重症的救治是一个极大的瓶颈。上了ECMO（体外膜肺
氧合，俗称“叶克膜”、“人工肺”）的病人，仅仅就是听到了中南医院的彭志勇教授
这一块有个病人是活过来了，其他的没见着活的病人，特别能够盼望有一个药能够阻止
滑向危重症。
克力芝的话，似乎有这么一个作用，我们有几个很典型的病例，虽然证据不强烈。有个
典型的病例使用克力芝以后，他的整个病程也比较长，整个肺的损伤非常严重，到现在
为止病人还是不能脱离氧，但是能够存活下来。他整个肺损伤很严重，现在已经在纤维
化的吸收阶段，到现在为止，还要吸氧状态下，才能够满足呼吸交换。我们推测这种病
人的话，他如果当初没有使用克力芝，很可能已经死亡。
同期我们一个对照的病人，实际上当初也是推荐他使用克力芝，因为他的胃肠道反应，
后来没有坚持服用，只服用了两天。之后这个病人最后也做了气管插管，上了人工肺，
但是这个病人最终还是走向了死亡。
关于病死率，（我们医院的）整体数据应该比现在的整个武汉市的病死率要高一些，这
和我们收治的危重病人比较多有关系。
血浆治疗，是这一段时间我们才开始展开的。
我们目前最长使用的病人也只有5天，总共用了6个病人，有4个是重症，有两个是危重
症。整体感觉还行，怎么叫还行？一是，血氧的情况得到一些改善；二是淋巴细胞得到
一些回升。重症病人的自主症状，自我感觉比较好，而且也看得到精神状态也比较好。
危重症患者使用了恢复期血浆以后，情况也略有改善，就是说能够维持到用相同的呼吸
参数的时候，血氧能够维持。因为实际上，很多做了气管插管的病人，我们看得到它是
一步一步滑下深渊，是走向一个不可逆的过程。
核酸检测假阴性可能是采样的问题
现在康复的标准还是用的国家第5版的诊疗方案，就是两次核酸阴性，病人三天没有发
烧，自主症状感觉改善，就算是康复。康复以后这些病人，咽拭子是阴性，但是肛拭子
（我们）没有做。
早期的时候我们做过一批病人的肛拭子和咽拭子。不是针对出院的病人，是在院的病人。
那些病人已经是发病十几天以后了，10天到15天，甚至25天，是住院10天以后的病人。
这时我们发现他的咽拭子会是阴性，但是肛拭子是阳性。
实际上很早的时候，当时我们是1月10号和1月15号做了核酸和抗体（检测），所以这个
数据应该是比较完整。我们也把这个数据推荐给了其他的人。现在有些专家开始关注肛
拭子的问题，实际上很早的时候，这个现象就存在的。
我们最早期的一个危重病人，也算是我们一个著名病人，他转来以后，因为已经做了气
管插管，我们是取得他的气罩的分泌物，做了几次咽拭。呼吸道的分泌物的核酸是阴性
，但是他的肛拭，在他的大便里面检出来高拷贝数的病毒的核酸。早期的这些检测都是
和中科院武汉病毒所联合在做的，就是石正丽研究员下面的另外一个实验室，周鹏研究
员的实验室里面展开的。
关于PCR的阳性率比较低的问题，我感觉应该是采样的问题。这就可以回溯到我们最早
的这个病例发现的这么一个问题。
我们第1组的7个病人，当时是我了解到武汉市CDC当时给这些病人做过咽拭子的核酸检
测，检测全部是阴性。当时是武汉CDC是有能力检测核酸的。这个核酸当时是涵盖SARS
冠状病毒的核酸，实际上检测SARS冠状病毒。当时如果检测SARS冠状病毒的核酸的话，
它也应该呈一部分阳性。
所以当时我听说，没有在咽拭子里面找到这个核酸以后，这7例病人我们全部给他做了
肺泡灌洗。肺泡灌洗的结果就是武汉CDC和武汉病毒所各有两个，同时有检出了两个病
人全部都是阳性。后来武汉病毒所又检出了另外的三个也是SARS冠状病毒呈阳性。
再后来一点，武汉病毒所使用其他调整的检测方法，实际上这七例病人，也就是所有的
病人的核酸全部呈阳性。所以我相信，（这些假阴性）应该是采样的问题。
病变从肺底部开始
但是我们不可能把所有的病人都做肺泡灌洗。病人的感染，冠状病毒的感染好像是先到
肺底，从肺的末端感染，肺泡里面的感染，感染的病毒足够多以后才会到上呼吸道，才
会到咽部，而不是从上往下。给人的感觉是从底向上。
这个感觉也是武汉同济医院的赵建平教授的一个感觉，他读到放射的片子的时候也是这
么一个感觉。感觉早期这些病人，都只是在肺底上面有一颗一颗几个病毒的这么一个感
染，成毛玻璃样的改变，到后来就一片一片的往上面再感染，而逐渐成为了一个叫做是
所谓白肺。
而白肺又不同于其它以前的一些渗出性的改变，很主要是一些间质性的改变，这样导致
的病人完全是干咳。如果没有合并细菌感染的时候，病人全部是干咳，它没有痰，咳不
出痰。白肺的改变主要是间质的一些渗出导致的一个实变的过程，而不是真正的渗出性
的一个改变。
这又要回到我们刚才说的危重病人抢救。在17年的时候，我们医院也收治了大量的禽流
感病人，禽流感病人的分泌物非常多，你给他上了膜肺以后，很多病人很快在3~5天就
可以撤机，而且用上膜肺以后，病人的变化是一天一个变化，它很快开始是白肺，很快
肺会变透亮，完了以后逐渐有吸收，5天、6天，甚至一周以后，很多病人都能够脱机，
都能够退下膜肺。 | A*****a
发帖数: 76 | | n********g
发帖数: 6504 | 3 属实。瓜民眼光雪亮。原来洋药双盲也没前途。不盲还不如中药。
【在 A*****a 的大作中提到】
: 都不如中药肺炎一号
: 吨吨吨
| A*****a
发帖数: 76 | 4 属实
【在 n********g 的大作中提到】
: 属实。瓜民眼光雪亮。原来洋药双盲也没前途。不盲还不如中药。
| w******n
发帖数: 1 | | n********g
发帖数: 6504 | 6 武昌医院。大概率吃的是西药。
【在 w******n 的大作中提到】
: 哪个医院的院长死了？
: 是这个么？
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