A*******s
发帖数: 9638 | 1 今天早上一睁眼，天已经亮了，翻身看了一下闹钟，8点，还觉得困不想起，这两天过
节过的，根本睡不够。 突然想起今天加了几个病人，8：30就来了，只能挣扎着爬起来
，迅速冲了个热水澡，觉得神志清醒了不少，胡乱吃了点东西，一路绿灯到了诊所，病
人早在那里等待了。
一口气看了几个早到的病人，心情愉快了很多。 每次休假后总觉得很压抑，休息了几
天又要上班真痛苦，可每当真正开始上班了以后，早上起床时的悲怆心情就烟消云散了
：与病人的互相问候， 疾病的正确诊断，以及病人痛苦的解除，实实在在地带给我好
的情绪， 相信大家都有类似的感觉。
有一个病人没有来，于是掏出手机， 看到medicalprac讥笑我把single写成singer，不
由笑起来了，改正了一个，好对得起他老人家的一片苦心。 看到Linsanity一如既往的
拥抱single payer，突然恻隐之心大动，与其跟他争论，不如让他好好发挥，希望
obama/pelosi能够看到听到，不辜负他的一片痴情和坚贞。
病人John是一个50岁的白人，因为剧烈的牙疼被家庭医生诊断为三叉神经痛，给了
Tegretol治疗，有一点效果，但疼痛还在，所以我给他加了个药，疼痛彻底好了，我一
边恭喜他，一边打开他的MRI片子，我盯着片子看了很久，看不出三叉神经疼常见的病
因，但他的碟窦右侧有炎症，他的症状正好也在右侧，我开始狐疑起来：“难道他的疼
痛跟鼻窦炎有关？”， 于是顺手google，发现文献有两种说法，一是疼痛就是鼻窦炎
（蝶窦）的痛，二是神经痛是鼻窦炎的结果。 当然我也可以认为神经痛与鼻窦炎毫无
关系。 有意思，于是给病人开了抗生素，同时让病人把Tegretol taper off， 一个月
后复诊， 病人感谢不已。
上午4个小时就这样不知不觉就过去了，
出了门诊就去医院，20分钟车程，医生休息室有不错的午餐，正好过来一个妇产科医生
，我就跟她开玩笑，你能看男病人吗？ 她睁大眼睛：“这个问题很有意思”，我问，
如果你做妇科手术时遇到阑尾炎，你怎么办？ 回答是，找外科。 不过妇产科医生都有
做阑尾炎的训练，她认为给男病人做阑尾手术应该不是问题。
下午第一个病人是一个前列腺骨转移的病人，他接受了化疗没几天，就出现了神志不清
，现在尽管清醒状态，回答问题还是出错。 所有检查包括MRI，EEG和CSF都正常，当然
还有
一些病毒学检查还不知道结果，这个病人的家属对病情十分关心，肿瘤科是一个希腊来
的医生，非常负责任，每天都要跟病人家属长时间交谈，我几天前也是花了一些时间与
不同的家属交谈，今天看到满屋子都是人，我心想今天肯定不能速战速决了。
这个病很奇怪，病人化疗前基本上没有什么问题，化疗后他好像就痴呆了似的。 我的
解释是encephalopathy， 原因很可能是因为免疫抑制引起的病毒感染，但没有临床证
据。 我送出了一整套的病毒抗体抗原检查，但结果往往需要很长时间，即使知道病原
，也没有有效治疗手段。我像往常一样问家属有什么问题，病人的夫人把我拉到房间外
，她说，她很感激医生们的帮助，但她觉得肿瘤科医生太过于aggressive了，她认为根
本不应该做化疗，而化疗后这个病人对她说， I am dying。 她说，作为多年的夫妻，
她了解她丈夫，差不多是时候了（dying）。 她希望我理解她，也希望我告诉肿瘤科医
生，他们包括孩子们，都一致认为不要再做放疗了。 她反复强调肿瘤科医生是个好医
生，她对他没任何意见。 最后， 她感谢我理解她和她的家人。
说实话，我是非常吃惊的，在与这家人打交道时，他们对诊断治疗非常关心，完全不是
要放弃治疗的态度。所以我相当理解肿瘤科医生跟他们再提继续化疗的计划。 当我告
诉肿瘤科医生家属准备把病人接回家选择hospice时，他耸耸肩，非常无可奈何。美国
白人对生命的态度真的跟国人和黑人迥然不同。
终于看完所有病人准备回家，一个hospitalist在电梯里看到我，就说有个病人在ER需
要我去看一下。我想今天看了，明天就不用来了，所以就改道去了ER，结果这么一看，害
得我6点才到家， 不过这个case非常经典，我先写一个头，看看大家能不能想到可能的
诊断？
这是一个60岁的白人妇女，2个月前因为突发的confusion，slurred speech，left
sided weakness加上头疼被收入院，当时的症状只有10分钟就缓解了，carotid
ultrasound显示left carotid stenosis 70% 所以血管科医生做了进一步检查，血管造
影没有70%，所以手术也就不了了之。 今天病人在上山时突然神志丧失，醒来时
slurred speech，left sided weakness跟上一次几乎一样， 10分钟后就恢复了。 现
在病人一切正常，检查也没问题。 2个月前诊断是TIA， 我一度怀疑seizure，但没有
证据。 我就对着两份carotid ultrasound报告发呆，一份是2个月前在医院做的，除了
颈动脉70%狭窄，其他正常，另一份是1个星期后血管外科在诊所做的，颈动脉小于70%
狭窄，但还有一个不同，右侧vertebral artery是retrograde，而左侧是antegrade。
这两份报告相差一个星期，你让我相信谁？
我选择相信诊所，为什么？ 告诉你诀窍：
1. 相信诊所， 不要相信医院。 原因很简单，医院像当于大锅饭，single payer，
lol
2. 相信华人。 我的观察是华人技术员和护士都非常出色，诊所的技术员是个中国人的
名字，我不相信他相信谁？
好了，下一步我该做什么？ 我出300wb给答对的 |
n*******c
发帖数: 501 | 2 赞交作业及时！
三叉神经痛加了什么药啊？lamotrigine？
坐等下半集！ |
A*******s
发帖数: 9638 | 3 Neurontin， 这个药有时比tegretol还好用，而且副作用小。
写完了大部分，出了个题，大家抢答吧，重奖
【在 n*******c 的大作中提到】
: 赞交作业及时！
: 三叉神经痛加了什么药啊？lamotrigine？
: 坐等下半集！
|
M****a
发帖数: 577 | 4 Subclavian steal syndrome? 病人出症状前是不是动了右臂？CTA...
血管外科的ultrasound tech一般不是吃素的，从attending，fellow到resident都得让
他们几分。 |
A*******s
发帖数: 9638 | 5 说的一点不错，我们这里的几个血管外科的超声技术员，水平都非常好，这个技术员我
不认识，凭着以往的经验，自然而然就相信他了。
这个病人发病前显然有exertion，
我的第一步是做什么？
★ 发自iPhone App: ChineseWeb 7.8
【在 M****a 的大作中提到】
: Subclavian steal syndrome? 病人出症状前是不是动了右臂？CTA...
: 血管外科的ultrasound tech一般不是吃素的，从attending，fellow到resident都得让
: 他们几分。
|
M****a
发帖数: 577 | 6 1. Reproduce symptoms from physical exam
2. Arterial Duplex to eval flow
3. CTA to eval stenosis
【在 A*******s 的大作中提到】
: 说的一点不错，我们这里的几个血管外科的超声技术员，水平都非常好，这个技术员我
: 不认识，凭着以往的经验，自然而然就相信他了。
: 这个病人发病前显然有exertion，
: 我的第一步是做什么？
:
: ★ 发自iPhone App: ChineseWeb 7.8
|
A*******s
发帖数: 9638 | 7 What if she had a stroke when I reproduce the symptoms?
I am done with exam, and at the bedside going over the EMR.
★ 发自iPhone App: ChineseWeb 7.8
【在 M****a 的大作中提到】
: 1. Reproduce symptoms from physical exam
: 2. Arterial Duplex to eval flow
: 3. CTA to eval stenosis
|
A*******s
发帖数: 9638 | 8 What you said are all reasonable, but now you are at the bedside, 5pm, all
tech
/radiologists are gone.
The first thing is to measure the BP. There are more than 20 mmHg
discrepancy on systolic BP. 2nd is to call the family, the abnormality
found on Doppler is from a surgeon's vascular lab, there must be some story
behind it. The daughter told me the discrepancy of BP was 70 and she was
told not to measure the BP on the right. There is a big clot in the
right arm but they could not do anything about it since she was a poor
candidate for surgery that time. I am still puzzled why no anticoagulation
if surgery was not an option then?
I called the vascular surgeon for a consult and started heparin drip,
So I could escape from the hospital for New Year's Eve.
★ 发自iPhone App: ChineseWeb 7.8
【在 A*******s 的大作中提到】
: What if she had a stroke when I reproduce the symptoms?
: I am done with exam, and at the bedside going over the EMR.
:
: ★ 发自iPhone App: ChineseWeb 7.8
|
n*******c
发帖数: 501 | 9 A very good case! Thanks for sharing. If the patient can climb mountain, she
doesn't sound to be a poor candidate for operation or at least endovascular
...?
story
anticoagulation
【在 A*******s 的大作中提到】
: What you said are all reasonable, but now you are at the bedside, 5pm, all
: tech
: /radiologists are gone.
: The first thing is to measure the BP. There are more than 20 mmHg
: discrepancy on systolic BP. 2nd is to call the family, the abnormality
: found on Doppler is from a surgeon's vascular lab, there must be some story
: behind it. The daughter told me the discrepancy of BP was 70 and she was
: told not to measure the BP on the right. There is a big clot in the
: right arm but they could not do anything about it since she was a poor
: candidate for surgery that time. I am still puzzled why no anticoagulation
|
A*******s
发帖数: 9638 | 10 You are right. She has Medicare so I guess the surgeon tries to save money.
Medicare is going to be a right not the privilege we have earned through our
lifetime hard working. Isn't it sad?
Not many people understand the implication of single payer system, I guess
they have to learn from lessons.
she
endovascular
★ 发自iPhone App: ChineseWeb 7.8
【在 n*******c 的大作中提到】
: A very good case! Thanks for sharing. If the patient can climb mountain, she
: doesn't sound to be a poor candidate for operation or at least endovascular
: ...?
:
: story
: anticoagulation
|
|
|
M****a
发帖数: 577 | 11 学习了，老大就是高！
story
anticoagulation
【在 A*******s 的大作中提到】
: What you said are all reasonable, but now you are at the bedside, 5pm, all
: tech
: /radiologists are gone.
: The first thing is to measure the BP. There are more than 20 mmHg
: discrepancy on systolic BP. 2nd is to call the family, the abnormality
: found on Doppler is from a surgeon's vascular lab, there must be some story
: behind it. The daughter told me the discrepancy of BP was 70 and she was
: told not to measure the BP on the right. There is a big clot in the
: right arm but they could not do anything about it since she was a poor
: candidate for surgery that time. I am still puzzled why no anticoagulation
|
N****a
发帖数: 100 | 12 版上好文越来越多，能从前辈学到不少知识。
我在神经内科轮转时，一个80岁黑人老太入急诊室时是stroke code，头部CT排除颅内
出血，由于距离她collapse短于三小时，一个非常出色的主治医生决定給TPA。后来在
病房类似stroke症状再发生。最后发现老太体位性SBP差巨大，根本不是什么stroke。
我印象很深。 |
A*******s
发帖数: 9638 | 13 过奖了，You already knocked on the door。 不过按你的想法去做，我肯定回不了家
了，你知道每次我一进医院大门，想的就是怎样可以早回家， lol。
我当年可是从10个病人的program出来的。 ：）
【在 M****a 的大作中提到】
: 学习了，老大就是高！
:
: story
: anticoagulation
|
A*******s
发帖数: 9638 | 14 我不明白为什么大家都把syncope当stroke？ 去年神经科5大不可以就包括syncope不要
做carotid dopplar。 道理很简单，神志的改变必须是两侧大脑半球都有问题，TIA/
CVA却往往是一侧。
Subclavian steal syndrome应该是比较容易诊断的，但有多少医生测量双臂的血压？
所以这个病应该是underdiagnosed。 今天一个cardiologist看到这个case时感叹，我们
平时有多少syncope，有几个想到subclavian steal的？
这个病历我引以为骄傲的是我没有相信2个月前的医院carotid dopplar， 而是把一个
星期后她在诊所做的翻了出来。 报告中提到了右侧基底动脉的逆向flow，放射科医生
居然一带而过，没有提一下可能的鉴别诊断。 所以大多数医生都认为carotid就是看颈
动脉狭窄而已。 我因为认定这个病人的神志改变与carotid无关，所以特别关注了基底
动脉，终于功夫不负有心人。
【在 N****a 的大作中提到】
: 版上好文越来越多，能从前辈学到不少知识。
: 我在神经内科轮转时，一个80岁黑人老太入急诊室时是stroke code，头部CT排除颅内
: 出血，由于距离她collapse短于三小时，一个非常出色的主治医生决定給TPA。后来在
: 病房类似stroke症状再发生。最后发现老太体位性SBP差巨大，根本不是什么stroke。
: 我印象很深。
|
M****a
发帖数: 577 | 15 老大发包子吧，嘿嘿！
【在 A*******s 的大作中提到】
: 过奖了，You already knocked on the door。 不过按你的想法去做，我肯定回不了家
: 了，你知道每次我一进医院大门，想的就是怎样可以早回家， lol。
: 我当年可是从10个病人的program出来的。 ：）
|
A*******s
发帖数: 9638 | 16 Aplusplus，您好：
您转给 Micasa,现金(伪币):300,收取手续费:3
站务 |
M****a
发帖数: 577 | 17 多谢老大！老大真是大富豪！！
【在 A*******s 的大作中提到】
: Aplusplus，您好：
: 您转给 Micasa,现金(伪币):300,收取手续费:3
: 站务
|
