m*********7
发帖数: 6 | 1 In my facility, I saw those pts who are on Ventilator, on IV/Nebulizer
steroid, and on tube feeding but without h/o DM, started sliding insulin.
Their BS most often are below 250 before starting sliding scale, and range
from 150-200 after starting sliding scale.
Questions:
1. Does this way prevent triggering Pre-DM?
2. How important to control BS in such scenario? There is no big difference
before/after starting sliding scale.
I would like to see more input for this case. |
L*****r
发帖数: 722 | 2 Very interesting topic. Seems most of the trials are on critical illness
Patients, not so specific as mentioned in the above case, but any way let’s
start from quoting the Holy Bible, or Chairman Mao, or wei3 Zuo4 Shou3 Yu4,
whatever. Here comes the Uptodate:
1. Summary — In mixed populations of critically ill medical and surgical
patients, IIT (Intensive Insulin Theray, target blood glucose of 80 to 110
mg/dL [4.4 to 6.1 mmol/L]) increased the incidence of severe hypoglycemia
and either increas |
L*****r
发帖数: 722 | 3 I'll give more comments later, but would love to see other inputs,
especially from Againstwind, the expert. |
a**e
发帖数: 5094 | 4 There is a NEJM paper in 2009? About BS control in ICU pt
【在 L*****r 的大作中提到】
: I'll give more comments later, but would love to see other inputs,
: especially from Againstwind, the expert.
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L*****r
发帖数: 722 | 5
There are 3, actually. 您老批评完Fellow啦？:-)
1. N Engl J Med. 2009 Mar 26;360(13):1283-97. Epub 2009 Mar 24.
Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients.
2. N Engl J Med. 2009 Mar 26;360(13):1346-9. Epub 2009 Mar 24.
Glucose control in the ICU--how tight is too tight?
3. N Engl J Med. 2009 Jul 2;361(1):89-90; author reply 91-2.
Glucose control in critically ill patients.
2，3是评论，没有摘要，只能明天去单位看了；1. 是个trial，应该包括在Uptodate的
综述里面了，anyway, 结果是：
Severe hypoglycemia (blood glucose
【在 a**e 的大作中提到】
: There is a NEJM paper in 2009? About BS control in ICU pt
|
L*****r
发帖数: 722 | 6
Uptodate 专门提到了stroke 和MI 的血糖控制问题：
Hyperglycemia — Hyperglycemia, generally defined as a blood glucose level >
126 mg/dL (>7.0 mmol/L), is common in patients with acute ischemic stroke
and is associated with poor functional outcome.
Hyperglycemia may augment brain injury by several mechanisms including
increased tissue acidosis from anaerobic metabolism, free radical generation
, and increased blood brain barrier permeability:
· Hyperglycemia worsens ischemic damage in animal models of stroke
【在 a**e 的大作中提到】
: There is a NEJM paper in 2009? About BS control in ICU pt
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L*****r
发帖数: 722 | 7 Hypoglycemia occurs in up to 19 percent of patients when defined as a blood
glucose <40 mg/dL (2.2 mmol/L) in II, 甚至在conventional therapy (target
blood glucose level of 180 to 200 mg/dL [10 to 11.1 mmol/L]), Hypoglycemia (
blood glucose ≤40 mg/dL [2.2 mmol/L]) 也可达到4.1 % （VISEP trial）。
这个数字很惊人阿,不由得又让我想起Chief 的教导:
定会被开除。
我再强调一点，这样的事情一出，如果是主治医的责任呢，充其量也就是打个官司赔个
钱，如果是intern 的责任呢，横横。。。所以说主治医对事故风险的承受力，还是比
intern大多了。这也是顺便回答这个问题：
【 在 soaplover (~wake me up in san francisco~) 的大作中提到: 】
: 去问 |
L*****r
发帖数: 722 | 8
difference
2。鉴于VISEP trial target blood glucose level of 180 to 200 mg/dL还有4.1 %低
血糖，您那儿range from 150-200 after starting sliding scale好像也有点危险啊
相反的，Uptodate说到高血糖和poor clinical outcomes有相关，却并没有证明是直接
原因，也可能仅仅是a marker of severe illness. 所以血糖高点也很难肯定的说有多
大危害。
总之，还是宜高不宜低吧，尤其是对Intern 而言。
【在 m*********7 的大作中提到】
: In my facility, I saw those pts who are on Ventilator, on IV/Nebulizer
: steroid, and on tube feeding but without h/o DM, started sliding insulin.
: Their BS most often are below 250 before starting sliding scale, and range
: from 150-200 after starting sliding scale.
: Questions:
: 1. Does this way prevent triggering Pre-DM?
: 2. How important to control BS in such scenario? There is no big difference
: before/after starting sliding scale.
: I would like to see more input for this case.
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s*******r
发帖数: 174 | 9
difference
我们icu都上 insulin drip。你这个前后血糖没变的问题有趣。有没有check他实际
receive多少insulin？再想想如果
没给insulin血糖还会不会不变？；）In medical icu, the goal of blood glucose
is 150 to 180. his/her suger is well
controled WITH insuline. there is better outcome with tighter blood glucose
in surgical icu. I guess dr. Liu's long long
English post is about that.
【在 m*********7 的大作中提到】
: In my facility, I saw those pts who are on Ventilator, on IV/Nebulizer
: steroid, and on tube feeding but without h/o DM, started sliding insulin.
: Their BS most often are below 250 before starting sliding scale, and range
: from 150-200 after starting sliding scale.
: Questions:
: 1. Does this way prevent triggering Pre-DM?
: 2. How important to control BS in such scenario? There is no big difference
: before/after starting sliding scale.
: I would like to see more input for this case.
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s*******r
发帖数: 174 | 10
difference
你的第一个问题，pre- DM是blood suger level not hight enough to diagnose DM
but higher than normal. 这个人在应
激以及steroids的情况下hyperglycemia跟dm, pre-dm是不同的概念。这个时候的blood
suger control in ICU主要是
为了降低mortality.
【在 m*********7 的大作中提到】
: In my facility, I saw those pts who are on Ventilator, on IV/Nebulizer
: steroid, and on tube feeding but without h/o DM, started sliding insulin.
: Their BS most often are below 250 before starting sliding scale, and range
: from 150-200 after starting sliding scale.
: Questions:
: 1. Does this way prevent triggering Pre-DM?
: 2. How important to control BS in such scenario? There is no big difference
: before/after starting sliding scale.
: I would like to see more input for this case.
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a*********d
发帖数: 2763 | 11 明天和PD one year review,连夜赶东西。匆匆说几句。
ICU的病人血糖高，如果以前hgba1c正常的，一般是stress induced hyperglycemia。
人在术后，以及critical care的时候激素，和正常的时候是判若两人的，非常insulin
resistant，这时候要控制血糖，只有用insulin.从最初的宁可高血糖，到后来的80-
140，到现在把goal定在140-180，但是控制血糖从来都是应该努力做到的，特别是对胸
外科手术以后的病人。
insulin sliding scale，是内分泌医生最讨厌的regimen,很难有真正效果，也不符合
科学原理，所以会有楼主所说的前后似乎没有明显效果。但是因为容易使用，非常普遍。
还在ICU的病人，如果血糖持续高于180,一开始应该上drip，然后血糖稳定以后，
transit到subQ insulin.
如果tube feeding, continuous feeding,给regular insulin Q6hr scheduled,如果
bolus feeding的，在bolus之前给sho |
a*********d
发帖数: 2763 | 12 小肥皂资质甚佳，我老人家很欣慰，做内分泌吧，赫赫。
blood
【在 s*******r 的大作中提到】
:
: difference
: 你的第一个问题，pre- DM是blood suger level not hight enough to diagnose DM
: but higher than normal. 这个人在应
: 激以及steroids的情况下hyperglycemia跟dm, pre-dm是不同的概念。这个时候的blood
: suger control in ICU主要是
: 为了降低mortality.
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L*****r
发帖数: 722 | 13 【 在 soaplover (~wake me up in san francisco~) 的大作中提到: 】
:there is better outcome with tighter blood glucose
: in surgical icu. I guess dr. Liu's long long
: English post is about that.
厄的神啊！我2楼里区区六个自然段，只不过是Uptodate里一篇文章的精华浓缩，您就
感脚是long long English post了，那要是六页纸的English原文呢？那您还不得感脚
是long long English nightmare 啊？
而且即使这区区六个自然段，您仿佛也没拿正眼鸟一下。唉，只好再多下功夫，将2楼
里的奏折浓缩浓缩再浓缩，再捧到眼前，以供御览：
再恭请圣注意：其中有mixed populations of critically ill medical and surgical
patients，以及either increase
【在 L*****r 的大作中提到】
:
: difference
: 2。鉴于VISEP trial target blood glucose level of 180 to 200 mg/dL还有4.1 %低
: 血糖，您那儿range from 150-200 after starting sliding scale好像也有点危险啊
: 相反的，Uptodate说到高血糖和poor clinical outcomes有相关，却并没有证明是直接
: 原因，也可能仅仅是a marker of severe illness. 所以血糖高点也很难肯定的说有多
: 大危害。
: 总之，还是宜高不宜低吧，尤其是对Intern 而言。
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s*******r
发帖数: 174 | 14
surgical
哈哈，看原文的能力很重要，总结结论的能力更重要。这次长度还好，不过在这之后还
有trial把medical icu 和
surgical icu分开来的，there IS better outcome with tighter blood glucose
control in surgical icu.
【在 L*****r 的大作中提到】
: 【 在 soaplover (~wake me up in san francisco~) 的大作中提到: 】
: :there is better outcome with tighter blood glucose
: : in surgical icu. I guess dr. Liu's long long
: : English post is about that.
: 厄的神啊！我2楼里区区六个自然段，只不过是Uptodate里一篇文章的精华浓缩，您就
: 感脚是long long English post了，那要是六页纸的English原文呢？那您还不得感脚
: 是long long English nightmare 啊？
: 而且即使这区区六个自然段，您仿佛也没拿正眼鸟一下。唉，只好再多下功夫，将2楼
: 里的奏折浓缩浓缩再浓缩，再捧到眼前，以供御览：
:
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s*******r
发帖数: 174 | 15
谢风妹妹提拔。不过这个转过icu的就应该知道吧；）
【在 a*********d 的大作中提到】
: 小肥皂资质甚佳，我老人家很欣慰，做内分泌吧，赫赫。
:
: blood
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L*****r
发帖数: 722 | 16
多谢美言，虽不敢狗同。得走了，回头给你看在这之后的之后，还有BETTER trial把
medical icu 和 surgical icu分开来的，there IS WORSE outcome with tighter
blood glucose control in surgical icu.
【在 s*******r 的大作中提到】
:
: 谢风妹妹提拔。不过这个转过icu的就应该知道吧；）
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u***e
发帖数: 611 | 17 NEJM上有过一片文章，好像是叫nice trial,结果是ICU的tight blood sugar control其
实并不能降低死亡率，反而增加病人低血糖的危险。所以现在ICU的血糖控制不是那么
aggressive了，一般180以下我们就不管它，我们倒是很少轻易给病人上insulin drip
，200多的血糖上insulin drip，accucheck q1h护士会恨死你。continuous tube
feeding的可以用lantus，sliding scale不好，是吃饭的人用的。TPN的把insulin加在
营养液里就可以了。 |
s*******r
发帖数: 174 | 18
control其
drip
这个故事大概过程是这样的，先发现critically ill的病人高血糖会增加死亡率，于是
大家纷纷降低血糖。然后又发
现你上面说的。可有人不死心，又把surgical icu 和medical icu分开来对待，又发现
surgical icu病人血糖的tighter
control是降低死亡率的。于是就有了现在的surgical icu, medical icu不同的血糖
goal. 但据dr. Liu说现在又有了
BETTER trial，我酱子的懒人正在等着他把原文消化总结之后给搬过来呢；）insulin
drip is standard care here in
my hospital for critically Ill patients. We may change to long acting plus
ssi after the patient is extubated while still in
icu. But most of time, we only change it on the day of being transfer
【在 u***e 的大作中提到】
: NEJM上有过一片文章，好像是叫nice trial,结果是ICU的tight blood sugar control其
: 实并不能降低死亡率，反而增加病人低血糖的危险。所以现在ICU的血糖控制不是那么
: aggressive了，一般180以下我们就不管它，我们倒是很少轻易给病人上insulin drip
: ，200多的血糖上insulin drip，accucheck q1h护士会恨死你。continuous tube
: feeding的可以用lantus，sliding scale不好，是吃饭的人用的。TPN的把insulin加在
: 营养液里就可以了。
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L*****r
发帖数: 722 | 19
：我们倒是很少轻易给病人上insulin drip
哎呀，所见略同，所见略同，我今天午会后特意到ICU转了一圈，正碰上我比较熟的一
个菲律宾小护士, (我和她熟，是因为她的菲语lastname 翻成英文是“tea land”，全
院非菲裔人士大概就我一个人知道，所以每次见她都要讨茶喝）。这次照例讨茶而未得
之后，就问她每测一次accucheck，外加按insulin drip protocal 调胰岛素，总共要
多长时间，说了半天她才明白，说三四分钟吧。然后我就算她一个12小时的shift里面
，如果每小时测一次accucheck的话，那么我多开一个insulin drip，她就要多干36到
48分钟的活；她每天12小时的shift管三个病人，要是三个病人都上insulin drip的话
，她要多干一个半到两个多小时的活！她听了以后，说：“我怎么从来没这么想过？”
然后就呆住了，恶狠狠瞪着我，让我心里这个不落忍，想多单纯的小姑娘阿，那么任劳
任怨而毫无察觉。于是我就说，要不这样吧，以后你的病人我尽量少开insulin drip，
不过有一个条件，每少开一个，你给我泡杯茶。她又恶狠狠瞪
【在 u***e 的大作中提到】
: NEJM上有过一片文章，好像是叫nice trial,结果是ICU的tight blood sugar control其
: 实并不能降低死亡率，反而增加病人低血糖的危险。所以现在ICU的血糖控制不是那么
: aggressive了，一般180以下我们就不管它，我们倒是很少轻易给病人上insulin drip
: ，200多的血糖上insulin drip，accucheck q1h护士会恨死你。continuous tube
: feeding的可以用lantus，sliding scale不好，是吃饭的人用的。TPN的把insulin加在
: 营养液里就可以了。
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L*****r
发帖数: 722 | 20
但据dr. Liu说现在又有了BETTER trial，我酱子的懒人正在等着他把原文消化总结之
后给搬过来呢；）
其实都在UpTodate 的同一篇文章里面了：
The Leuven surgical trial found that IIT improves mortality in surgical
patients，...but a concern about this trial was the high mortality rates in
the control group;
In contrast, NICE-SUGAR trial analyzed its surgical patients, there was
increased mortality among those who received IIT compared to those who
received conventional glucose control。
你说的IIT improves mortality in surgical patients，大概就是Leuven surgical
tri
【在 s*******r 的大作中提到】
:
: control其
: drip
: 这个故事大概过程是这样的，先发现critically ill的病人高血糖会增加死亡率，于是
: 大家纷纷降低血糖。然后又发
: 现你上面说的。可有人不死心，又把surgical icu 和medical icu分开来对待，又发现
: surgical icu病人血糖的tighter
: control是降低死亡率的。于是就有了现在的surgical icu, medical icu不同的血糖
: goal. 但据dr. Liu说现在又有了
: BETTER trial，我酱子的懒人正在等着他把原文消化总结之后给搬过来呢；）insulin
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L*****r
发帖数: 722 | 21
靠降低血糖来降低mortality，这个治疗方法并没有充足的理由。再看看我2楼引的
uptodate:
Hyperglycemia, defined as a blood glucose level greater than 180 to 200
mg/dL (10 to 11.1 mmol/L), is associated with poor clinical outcomes. There
is a wealth of observational evidence from different patient populations
demonstrating that. However, this evidence does not prove that hyperglycemia
causes poor clinical outcomes, since hyperglycemia may merely be a marker
of severe illness.
高血糖和高死亡率的关系，是相关，却并没有证明高血糖直接导致高死亡率，因为高血
糖也可能只不过间接反映了under
【在 s*******r 的大作中提到】
:
: control其
: drip
: 这个故事大概过程是这样的，先发现critically ill的病人高血糖会增加死亡率，于是
: 大家纷纷降低血糖。然后又发
: 现你上面说的。可有人不死心，又把surgical icu 和medical icu分开来对待，又发现
: surgical icu病人血糖的tighter
: control是降低死亡率的。于是就有了现在的surgical icu, medical icu不同的血糖
: goal. 但据dr. Liu说现在又有了
: BETTER trial，我酱子的懒人正在等着他把原文消化总结之后给搬过来呢；）insulin
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