b***q
发帖数: 83 | 1 对于很多初到美国的外国人而言，美国的医疗体系堪称令人生畏和迷惑。我自己就是来
美多年后，在从事了医疗相关的工作后，才搞明白下面的这些概念的。希望跟大家科普
一下：
Premium – 简单说就是你为自己和家人买医疗保险需要支付的金额。在美国医疗保险
通常被视为员工的一种福利，premium由雇主和雇员共同承担，员工的部分从工资中扣
除。
Deductible – 保险理赔之前你要先付的部分。如果你的保险细则里说，deductible为
1,000元，其意思就是在你参保的期限内（通常为一年），你看病买药要自己支付头1,
000元。只有当你一年内看病买药的花销超过1,000元时，你的保险才开始负责理赔。
Copayment – 你每次看病买药时需要支付的固定数额的钱，不同的医疗项目可能收取
不同金额的copayment，比如看家庭医生一次25元，专科医生一次50元，住院一次250元
，买处方药一次15元等。有些保险计划把copayment算在deductible内, 有些要求病人
在支付满deductible后，继续付copayment。
Coinsurance – 是你付过deductible后，但还未达到年度maximum out-of-pocket（见
下条）之前，每次看病你个人要付的百分比。保险公司会付剩余的比例。
Maximum out-of-pocket expense – 指在你参保的期限（通常为一年）内，你个人支
付的最高上限。在你达到这个上限之前，保险公司和你个人一起按照保险细则的规定承
担你的医疗费用。当你的个人支付达到规定的上限后，保险公司将100%负责你的医疗费
用，直至你的费用达到终生最高保额（见下条）。
Lifetime maximum dollar limit – 终身最高保额是指一个人在某保险承保期内所允
许报销的最大金额。
In-network provider – 指你的医疗保险计划的加盟医生和医院。这些加盟的医生和
医院通常和保险公司就收费等事宜达成协议或合同。保险公司一般建议参保病人优先选
择这些服务和收费都有保障的加盟医生和医院。
Out-of-network provider – 指那些未就服务、收费等事宜和保险公司达成协议的医
生和医院。选择看加盟或者非加盟的医生和医院将影响你的付费，通常copayment,
deductible和coinsurance在非加盟医生、医院那里都会更高。
Primary care physician – 主治医生担当病人医疗护理的主要负责人。他们通常提供
基本的医疗服务，并协调及监督病人的其它护理。主治医生通常是普通内科或家庭护理
医生，也可以是儿科医生或妇科、产科医生。某些保险计划要求你必须选择协调你医疗
护理的主治医生。
Flexible spending accounts (FSA) – 是雇主提供给员工的，并由雇主负责管理的税
前医疗账户。 它的最大好处是免税。员工可以每年存一笔钱到自己的FSA账户，以支付
这一年里医疗保险不报销的自费的医疗费用。它的局限是你必须在规定的时间（通常为
一年期限）内花完你账户上的钱。不然的话，你的账户余额就被没收了。2014年FSA存
款的法定上限是每人2,500元。
图1: 美国医疗保险中常见的病人付费项目 |
b***q
发帖数: 83 | |
B*****e
发帖数: 9375 | 3 我来加补一个 当年的亲身教训
(在大花费的项目上)
你一定要 ***事前 独立地 从双方面***
证实这个医院 这个医生 和你所要做的这个项目
都是在你的network里
等医生说他是 等保险公司也说他是 你才能放心
我曾经遇到在同一个专科诊所的几个医生
有些在我的保险里 有些不在
有些项目在我的保险里 有些不在
而他们几个医生 根据日程 是互相替换着看病人的
你得事前问清楚 这种替换 没有把你变成out-of-network
而且 你不能简单的问医生／医院
"My insurance is so and so. Are you in their network?"
这不是全面准确的问法 可能会叫你吃大苦头
因为他完全可以回答你"Yes we are!"
但有可能最后帐单是$10K
因为他确实是in network 保险就付他$2K
(如果他不是in network 可能就只付$200 甚至分文不付了)
那到最后 你还是要自己担负$8K的大费用
正确的问法是:
"Are you in network?
And do you accept their contracted rate for this service?"
如果他回答yes 就是说
即使他的帐单是$10K 但他会接受保险愿意支付的$2K
就了事了 不会再来找你
问清楚 记下给你答复的那个工作人员的名字 号码 和日期
最好有文字(fax or email or signed document)为证 |
c******4
发帖数: 4896 | 4 对的，这个真的非常重要
【在 B*****e 的大作中提到】
: 我来加补一个 当年的亲身教训
: (在大花费的项目上)
: 你一定要 ***事前 独立地 从双方面***
: 证实这个医院 这个医生 和你所要做的这个项目
: 都是在你的network里
: 等医生说他是 等保险公司也说他是 你才能放心
: 我曾经遇到在同一个专科诊所的几个医生
: 有些在我的保险里 有些不在
: 有些项目在我的保险里 有些不在
: 而他们几个医生 根据日程 是互相替换着看病人的
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b***q
发帖数: 83 | 5 BigBlue, sorry to hear your bad experience. 每家保险公司有很多种plan, 要查一
个医生是不是in-network provider, 最简单且准确的办法是登录你在保险公司的账户
，利用他们提供的search for doctor的功能。现在大小保险公司都提供这种服务的，
你实际上查的就是保险公司的医生数据库。那里的信息，比医生诊所告诉你的靠谱多了
。
其实，也未必就是医生蒙你，美国的保险体制非常复杂，有政府提供的medicare（给
老年人的）和 medicaid（给穷人的），还有众多的私利保险公司。每家又有很多不同
的保险计划。医生，甚至保险公司出错都是难免的。关键是，没有任何人比你自己更在
乎你的付费。所以你得自己搞明白，不能依赖于他人
。
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【在 B*****e 的大作中提到】
: 我来加补一个 当年的亲身教训
: (在大花费的项目上)
: 你一定要 ***事前 独立地 从双方面***
: 证实这个医院 这个医生 和你所要做的这个项目
: 都是在你的network里
: 等医生说他是 等保险公司也说他是 你才能放心
: 我曾经遇到在同一个专科诊所的几个医生
: 有些在我的保险里 有些不在
: 有些项目在我的保险里 有些不在
: 而他们几个医生 根据日程 是互相替换着看病人的
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p***a
发帖数: 241 | 6 我们公司fsa貌似4000？我记得上次听同事提起过 |
k****2
发帖数: 25 | |
w*********4
发帖数: 832 | |
N****n
发帖数: 4179 | 9 这个查询根本不靠谱。
我在anthem blue cross网站查我耳鼻喉医生在网络里 但是地址都是错的。我医生告诉
我，因为这家保险公司太cheap，压价太厉害，他不在里面已经10年了。
【在 b***q 的大作中提到】
: BigBlue, sorry to hear your bad experience. 每家保险公司有很多种plan, 要查一
: 个医生是不是in-network provider, 最简单且准确的办法是登录你在保险公司的账户
: ，利用他们提供的search for doctor的功能。现在大小保险公司都提供这种服务的，
: 你实际上查的就是保险公司的医生数据库。那里的信息，比医生诊所告诉你的靠谱多了
: 。
: 其实，也未必就是医生蒙你，美国的保险体制非常复杂，有政府提供的medicare（给
: 老年人的）和 medicaid（给穷人的），还有众多的私利保险公司。每家又有很多不同
: 的保险计划。医生，甚至保险公司出错都是难免的。关键是，没有任何人比你自己更在
: 乎你的付费。所以你得自己搞明白，不能依赖于他人
: 。
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b***q
发帖数: 83 | 10 Paola, 2013年以后，medical FSA政策改了，现在是$2,500的上限。
参考文献：
http://www.forbes.com/sites/ashleaebeling/2012/11/16/new-health
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【在 p***a 的大作中提到】
: 我们公司fsa貌似4000？我记得上次听同事提起过
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b***q
发帖数: 83 | 11 谢谢内存的分享。
地址错可以理解，但是如果一个医生10年都不是in-network provider了，保险公司的
数据还没有更新，我只能是无语了。由此产生的in-network/out-of-network provider
混淆和理赔纠纷，用户可以告保险公司提供误导信息吧。
另有一点我没太看明白。你说你用的是anthem blue cross的保险，但是耳鼻喉医生选
的是out-of-network provider，对么？
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【在 N****n 的大作中提到】
: 这个查询根本不靠谱。
: 我在anthem blue cross网站查我耳鼻喉医生在网络里 但是地址都是错的。我医生告诉
: 我，因为这家保险公司太cheap，压价太厉害，他不在里面已经10年了。
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N****n
发帖数: 4179 | 12 我前一年的保险是cigna，耳鼻喉科医生是cinga in-network，所以就用了。第二年公
司不提供cigna了，只能选anthem blue cross，我就问医生他在blue cross network
里面吗。医生说，不在里面10年了。
provider
【在 b***q 的大作中提到】
: 谢谢内存的分享。
: 地址错可以理解，但是如果一个医生10年都不是in-network provider了，保险公司的
: 数据还没有更新，我只能是无语了。由此产生的in-network/out-of-network provider
: 混淆和理赔纠纷，用户可以告保险公司提供误导信息吧。
: 另有一点我没太看明白。你说你用的是anthem blue cross的保险，但是耳鼻喉医生选
: 的是out-of-network provider，对么？
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b***q
发帖数: 83 | 13 你有跟anthem blue cross核实过么？不是我不相信你的医生说的话，而是美国的
healthcare体系确实不怎么样，这种错误有可能是保险公司那边的疏忽，也有可能是你
的医生和保险公司沟通的不当（导致anthem blue cross从来就没有更新过该医生在其
系统里的信息）。这种情况，的确是healthcare某些职能部门的失职，我们广大病患是
无辜的。如果我因此被多收费，我一定把保险公司网站上的信息打印出来，跟他们追讨。
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【在 N****n 的大作中提到】
: 我前一年的保险是cigna，耳鼻喉科医生是cinga in-network，所以就用了。第二年公
: 司不提供cigna了，只能选anthem blue cross，我就问医生他在blue cross network
: 里面吗。医生说，不在里面10年了。
:
: provider
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N****n
发帖数: 4179 | 14 我医生还是很好的，我那个因为是术后一个月的follow up，医生按照程序，帮我向前
一家保险公司claim了，因为是前一家approved手术。所以就收了10块钱co-pay
讨。
【在 b***q 的大作中提到】
: 你有跟anthem blue cross核实过么？不是我不相信你的医生说的话，而是美国的
: healthcare体系确实不怎么样，这种错误有可能是保险公司那边的疏忽，也有可能是你
: 的医生和保险公司沟通的不当（导致anthem blue cross从来就没有更新过该医生在其
: 系统里的信息）。这种情况，的确是healthcare某些职能部门的失职，我们广大病患是
: 无辜的。如果我因此被多收费，我一定把保险公司网站上的信息打印出来，跟他们追讨。
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