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发帖数: 29 | 1 United Health Care 的保险，去in network 的ER看病。当时没有被告知医生是out of
network。除望闻问切外医生未做什么检查。给了止痛药，告知要约专科医生。后来收
到两张账单，一张是医院账单，要我付COPAY，没问题。另一张是医生账单。说是out
of network 的医生，保险不cover，要我付近300刀。
向保险公司appeal，一个月后收到回信，说申诉成功，因为是ER,保险公司帮我付。几
周后又收到回信，说前面一封信不算数了，经过重新审查维持原判，由于是out of
network 医生，我要付deductable。 付满后多余的账单保险支付60%。因为我今年的
deductable还没有付满，实际上我要付这300刀。
到底这钱我该不该付？感觉似乎不太合理。在ER痛得瓷牙咧嘴，哪里还顾得上问医生收
哪个保险啊？以前在同一个ER看过若干医生，从未碰上这种情况。各位懂行的或是有相
似经历的能出出主意吗？ | m**********r
发帖数: 2099 | 2 你好！
Potentially你的情况是一个fiduciary liability claim.你需要查询United Health
Care Plan里面关于“emergency medical condition.”的描述。一般来说，这个
condition是指：such a condition as “A medical condition manifesting itself
by acute symptoms of sufficient severity (including severe pain) such that
the absence of immediate medical attention could reasonably be expected by
the Member to result in any of the following: [¶] Placing the Member's
health in serious jeopardy; [¶] Serious impairment to bodily functions;
[¶] Serious dysfunction of any bodily organ or part
你这个United Health Care Plan, I take it, it must be你工作才有的保险对不对？
If so then it must be an ERISA plan, ie. it is covered by federal law.你需要
去单位HR，调阅你保险的"Master Plan"，在那里面，会有关于emergency medical
condition的描述；
同时，你这个情况，state law也适用，具体来说，例如在加州"Care Under Emergency
Circumstances." Cal. Code Regs. tit. 22, § 53855，这里面也规定了在State
Court system，你仍然可以argue对方有义务reimburse your expenses.
你需要写一封信给united health，相当于meet and confer letter，阐述为什么对方
需要reimburse你。
这里面的法律问题还是挺多的。 |
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