d****y
发帖数: 2180 | 1 选A还是E？
Paracentesis 虽说是比较general 的抽液，在这题可以理解为心包抽液吗？
18. A 50-year-old woman has had progressive dyspnea over the past 2
weeks
and constant, sharp chest pain for 4 days. The pain is localized to the
center of the chest and is worse while supine. She underwent a right,
modified radical mastectomy and adjuvant chemotherapy for breast cancer
3
years ago. She has a history of hypothyroidism treated with thyroid
replacement therapy. She has smoked one pack of cigarettes daily for 30
years and drinks two ounces of alcohol daily. She is dyspneic and
diaphoretic. Her temperature is 37.2 C (99 F), blood pressure is 90/70
mm Hg
with a pulsus paradoxus of 20 mm Hg, pulse is 110/min, and respirations
are
28/min. Examination shows jugular venous distention to the angle of the
mandible. The liver span is 14 cm with 4 cm of shifting abdominal
dullness.
Arterial blood gas analysis on room air shows a pH of 7.50, PCO2 of 30
mm Hg
, and PO2 of 70 mm Hg. An x-ray film of the chest shows an enlarged
cardiac
silhouette with a globular configuration. An ECG shows sinus tachycardia
with nonspecific ST-segment changes diffusely. Which of the following is
the
most appropriate next step in management?
A ) Echocardiography
B ) CT scan of the abdomen
C ) Ventilation-perfusion lung scans
D ) Bronchoscopy
E ) Paracentesis |
A*******s
发帖数: 9638 | 2 E in a heart beat. It is weird to use paracentesis.
Her medical condition is unstable.
【在 d****y 的大作中提到】
: 选A还是E？
: Paracentesis 虽说是比较general 的抽液，在这题可以理解为心包抽液吗？
: 18. A 50-year-old woman has had progressive dyspnea over the past 2
: weeks
: and constant, sharp chest pain for 4 days. The pain is localized to the
: center of the chest and is worse while supine. She underwent a right,
: modified radical mastectomy and adjuvant chemotherapy for breast cancer
: 3
: years ago. She has a history of hypothyroidism treated with thyroid
: replacement therapy. She has smoked one pack of cigarettes daily for 30
|
d****y
发帖数: 2180 | 3 Exactly!
But so many people chose A, and the term paracentesis is kind of weird. If
it's pericardiocenteis, then I think I won't have any doubts.
Thanks!
【在 A*******s 的大作中提到】
: E in a heart beat. It is weird to use paracentesis.
: Her medical condition is unstable.
|
c***y
发帖数: 811 | 4 I prefer A.
Confirm your diagnosis first. |
d****y
发帖数: 2180 | 5 谢谢你的回复。
恩，还是A或E都有人选，有没有cardiologist 出来解惑？
【在 c***y 的大作中提到】
: I prefer A.
: Confirm your diagnosis first.
|
c***y
发帖数: 811 | 6 哈哈,看来Disyy是想叫我闭嘴。
我记得当时我都online做的，好像错题里没这题。
这个人高度怀疑心包基业，但是，即使是心包穿刺，也要在超声引导下做。
【在 d****y 的大作中提到】
: 谢谢你的回复。
: 恩，还是A或E都有人选，有没有cardiologist 出来解惑？
|
h*******l
发帖数: 1542 | 7 A
Echocardiographic-guided pericardiocentesis has evolved over the past 20
years and now is considered the procedure of choice for removal of
pericardial fluid. The technique for echocardiographically guided
pericardiocentesis differs from traditional blind pericardiocentesis
primarily in the site of needle entry.
Paracentesis is a procedure during which fluid from the abdomen is removed
through a needle.
Paracentesis of the chest cavity is called a thoracentesis. |
d****y
发帖数: 2180 | 8 冤枉，我没有这个意思啊。你看A++认为是E，你认为是A， 麦地也是两个答案都有选的
，都有道理。所以要specialist出来解惑啊。
这个form我也是online 做的，form 1没有expanded feedback， 所以是不可能知道自
己的对错的，除非form 4 也有同样的题目。
心包填塞，我看medscape那里说就是临床诊断，超声当然是最好的诊断方法。问题是这
个病人是不是情况比较紧急，需要马上穿刺积液减压呢？急诊穿积液可能并没有超声啊。
如果不算很紧急，那当然就选A了。
【在 c***y 的大作中提到】
: 哈哈,看来Disyy是想叫我闭嘴。
: 我记得当时我都online做的，好像错题里没这题。
: 这个人高度怀疑心包基业，但是，即使是心包穿刺，也要在超声引导下做。
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L****n
发帖数: 12932 | 9 E
CARDIAC TEMPONADE, patient in acute distress. need therapy, not another exam.
for question like this, remember if you want to choose a diagnostic exam,
you must have a specific differential diagnosis in mind that will be confirm
or excluded by the intended test. |
c***y
发帖数: 811 | 10 嘿嘿，这套题没有错题反馈呀？我都记不准了。
A++和Lexian两个大主治都说E,可能我还真错了。。。
等我好好读读书再来发瘪言哈。
啊。
【在 d****y 的大作中提到】
: 冤枉，我没有这个意思啊。你看A++认为是E，你认为是A， 麦地也是两个答案都有选的
: ，都有道理。所以要specialist出来解惑啊。
: 这个form我也是online 做的，form 1没有expanded feedback， 所以是不可能知道自
: 己的对错的，除非form 4 也有同样的题目。
: 心包填塞，我看medscape那里说就是临床诊断，超声当然是最好的诊断方法。问题是这
: 个病人是不是情况比较紧急，需要马上穿刺积液减压呢？急诊穿积液可能并没有超声啊。
: 如果不算很紧急，那当然就选A了。
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d****y
发帖数: 2180 | 11 你如果有uptodate帐户的话可能可以查一下。好像无超声引导的穿刺确实很少用了，但
是紧急情况下救命还是要用的。
http://www.uptodate.com/contents/emergency-pericardiocentesis
Cardiac tamponade with hemodynamic collapse is an absolute indication for
emergent pericardial drainage via pericardiocentesis or surgical
pericardiotomy.
.......
Nonetheless, blind subcostal or parasternal pericardiocentesis remains a
standard procedure for emergency pericardial drainage when ultrasound
guidance is unavailable.
The indications, contraindications, preparation, equipment, and techniques
of emergency pericardiocentesis will be reviewed here. Cardiac tamponade and
its related diseases and non-emergent pericardiocentesis are discussed
separately.
但是下面的indications就看不见了， 呜呜。。。。。。
【在 c***y 的大作中提到】
: 嘿嘿，这套题没有错题反馈呀？我都记不准了。
: A++和Lexian两个大主治都说E,可能我还真错了。。。
: 等我好好读读书再来发瘪言哈。
:
: 啊。
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h**s
发帖数: 1757 | 12 A.
记得这道题。 e 的答案不是心包穿刺吧。 而且这个人没有那末急吧。 床旁超声很快
的。 盲穿在我映像里，k都得是快要不行了，死马当活马医了。 穿过一次，当时病人
真的很重 |
s********p
发帖数: 1319 | 13 Daisy大大，Sorry，刚看到问题。
只要有明显的呼吸、循环功能障碍，就需要紧急心包穿刺，减压——救命是第一位的原
则：
第一：急性心包填塞，哪怕积液量很少，但来不及代偿，有明显的呼吸、循环功能障碍
，需要紧急心包穿刺，减压；
第二：你上面的这个病例，有4天的胸痛史，虽然在代偿，但患者的循环和呼吸功能已
经有大问题了。循环方面，脉压差已经只有20mmHg(90/70mmHg),就凭借这个，可以判断
患者有器官和微循环水平的灌注障碍了——需要紧急心包穿刺，减压——不管有无影像
支持！
我个人认为，答案A，只有定位、定量诊断，再好，没有治疗——有呼吸循环功能不好的病人，不用考虑！
X-Ray发现球形心，这个积液量已经不少了，所以，缓慢、谨慎的18G穿刺针进去，导致
心外膜挫裂伤的可能性很小——哪怕没有床旁Echo指导。
实践中，一说心包穿刺，大家默认的都是——如果有影像学支持的诊所或者医院，默认
的都是在影像学支持下进行——床旁Echo或者导管室X-Ray下进行。
实践中，再差的医院或者诊所，至少EKG是有的——而18G的钢针如果触及到心外膜，除
心律失常外，还有其他明显的EKG表现的。实在没有其他影像学指导的话，EKG也是有用
的！
实践中时这么操作的：
先，18G的钢针缓慢进去，有落空感、轻轻回抽见液体后，退注射器，然后从钢针里进
一根指引导丝——最前边是我们食指比成“9”字型那种指引导丝，很软，不会刺伤心
肌的。然后退钢针，沿指引导丝进个有开关的鞘管，再沿鞘管进根“猪尾”，就可以接
上空针缓慢抽除心包积液了。
——以上就是现代血管和心包的穿刺的基本过程，设计很聪明、科学，那根指引导丝或
叫指引钢丝在，鞘管是沿着它走，不会撕裂血管。它是整个现代心脏和血管介入治疗的
基础。
——我也再看CK。感觉CK的题，对处理顺序上要求非常严格。有循环和呼吸障碍，解除
威胁生命的危险，是No.1,也是正确答案。
另外一些例子就是心律失常的治疗。都知道对心律失常，任何电复律手段，是不能维持
较长时间的——病因未解除！但一旦患者血液动力学状况，或者生命体征不平稳，没有
任何含糊——电复律。不管是在美国还是在中国、也不管是CK还是在实践中，解除威胁
生命的情况，都是No.1的事。
你给的这个题，在解释中，有一点没有给我们解释清楚：判断循环功能的参数，除了收
缩压>=90mmHg外，还有个更重要的参数，就是脉压差——更主要的，是靠这个差值推动
血液循环的，比如：140/120mmHg这种血压，也是非常危险的血压！！
不敢在Medi回答问题了——那些刚Match上的、或者社区小医院的小医生，都洋气得不
得了了，“美国”了！。在他们看来，协和的、北医的，都是“土”医生，都是“江湖
郎中”，就他们“洋气”——我回答问题，他们，琐男、琐女们要吐我口水，要打我，好痛啊！
嘿！嘿！
新年好！！ |
h**s
发帖数: 1757 | 14 诗歌， 可是如果真的是你说的折磨严重。心电是这样的吗？如果是顺序，这个病人一
定要忙穿吗？床旁很短的，为什么要冒险呢？
虑！
【在 s********p 的大作中提到】
: Daisy大大，Sorry，刚看到问题。
: 只要有明显的呼吸、循环功能障碍，就需要紧急心包穿刺，减压——救命是第一位的原
: 则：
: 第一：急性心包填塞，哪怕积液量很少，但来不及代偿，有明显的呼吸、循环功能障碍
: ，需要紧急心包穿刺，减压；
: 第二：你上面的这个病例，有4天的胸痛史，虽然在代偿，但患者的循环和呼吸功能已
: 经有大问题了。循环方面，脉压差已经只有20mmHg(90/70mmHg),就凭借这个，可以判断
: 患者有器官和微循环水平的灌注障碍了——需要紧急心包穿刺，减压——不管有无影像
: 支持！
: 我个人认为，答案A，只有定位、定量诊断，再好，没有治疗——有呼吸循环功能不好的病人，不用考虑！
|
h**s
发帖数: 1757 | |
s********p
发帖数: 1319 | 16 西妹，E 并没有说是“Without Echo Guidance”的 Paracentesis （{放液}穿刺术）
啊！
默认的心包穿刺，都是在CCU、ICU或者导管室，在影像指导、心电监测下进行的啊。
要马上穿刺的理由，我以为，就是患者的血压、呼吸都不好了。最好的答案，当然是Echo指导下的心包穿刺。但在A和E之间，我会毫不含糊选E，如果“Paracentesis （{放液}穿刺术）”，不唯一指腹腔穿刺的话。
【在 h**s 的大作中提到】
: 诗歌， 可是如果真的是你说的折磨严重。心电是这样的吗？如果是顺序，这个病人一
: 定要忙穿吗？床旁很短的，为什么要冒险呢？
:
: 虑！
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h*******l
发帖数: 1542 | 17 那些刚Match上的、或者社区小医院的小医生，都洋气得不得了了，
-----爱，实在是不明白，这种工作有什么好神气的？不就是一份普通工作吗？可能是
受下层美国人民的尊重？
好的病人，不用考虑！
【在 s********p 的大作中提到】
: Daisy大大，Sorry，刚看到问题。
: 只要有明显的呼吸、循环功能障碍，就需要紧急心包穿刺，减压——救命是第一位的原
: 则：
: 第一：急性心包填塞，哪怕积液量很少，但来不及代偿，有明显的呼吸、循环功能障碍
: ，需要紧急心包穿刺，减压；
: 第二：你上面的这个病例，有4天的胸痛史，虽然在代偿，但患者的循环和呼吸功能已
: 经有大问题了。循环方面，脉压差已经只有20mmHg(90/70mmHg),就凭借这个，可以判断
: 患者有器官和微循环水平的灌注障碍了——需要紧急心包穿刺，减压——不管有无影像
: 支持！
: 我个人认为，答案A，只有定位、定量诊断，再好，没有治疗——有呼吸循环功能不好的病人，不用考虑！
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d****y
发帖数: 2180 | 18 E就是指抽取体腔积液，通常指腹穿，但也可能是胸腔，心包腔。
【在 h**s 的大作中提到】
: 而且e 通常指腹穿。
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d****y
发帖数: 2180 | 19 这道题看来就是挺有争议的。如果E选项是 pericardiocentesis, 可能大部分人都同意
选这个。不过这个 paracentesis， 到底是泛指抽取体腔积液呢，还是就指腹穿，看来
只有出题的人才知道了。
非常感谢大家的回复， 问题要多讨论才能理解得更透彻。 再次感谢！ |
h*******l
发帖数: 1542 | 20 You already know the answer:
Paracentesis is different from pericardiocentesis.
good luck,
【在 d****y 的大作中提到】
: 这道题看来就是挺有争议的。如果E选项是 pericardiocentesis, 可能大部分人都同意
: 选这个。不过这个 paracentesis， 到底是泛指抽取体腔积液呢，还是就指腹穿，看来
: 只有出题的人才知道了。
: 非常感谢大家的回复， 问题要多讨论才能理解得更透彻。 再次感谢！
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d****y
发帖数: 2180 | 21 看看这本书，显然paracentesis 就是指的抽液， 可以是指从心包腔抽液，不一定特指腹穿。
Principles and Practice of Medicine a Textbook for Students and
Practitioners
By Prasad
http://books.google.com/books?
id=FwjONWDm6HkC&pg=PA250&dq=Cardiac+Tamponade+Paracentesis&hl=en&sa=X&ei=R
BkoT_HRCeXg2AXE48TfAg&ved=0CDsQ6AEwAA#v=onepage&q=Cardiac%20Tamponade%20Pa
racentesis&f=false
【在 h*******l 的大作中提到】
: You already know the answer:
: Paracentesis is different from pericardiocentesis.
: good luck,
|
s********p
发帖数: 1319 | 22 谢谢Daisy.
如果NBME没有给出正确的答案，各位大虾在Google里查一下：
Cardiac Tamponade Paracentesis
如果Paracentesis这个词可以用在心包填塞这个术语包含的内容中，答案就明确了。
指腹穿。
【在 d****y 的大作中提到】
: 看看这本书，显然paracentesis 就是指的抽液， 可以是指从心包腔抽液，不一定特指腹穿。
: Principles and Practice of Medicine a Textbook for Students and
: Practitioners
: By Prasad
: http://books.google.com/books?
: id=FwjONWDm6HkC&pg=PA250&dq=Cardiac+Tamponade+Paracentesis&hl=en&sa=X&ei=R
: BkoT_HRCeXg2AXE48TfAg&ved=0CDsQ6AEwAA#v=onepage&q=Cardiac%20Tamponade%20Pa
: racentesis&f=false
|
s********p
发帖数: 1319 | 23 我想：XDJM们再换个角度思考一下，问题的答案就更明确。
如果有另外一个考题：心包填塞的临床诊断究竟靠什么？——Beck's Triad,还是Echo?
!我们选什么？！
而且，还有X-Ray的结果摆在那里，这个患者的诊断，不需要Echo了吧？!而且，这个病
人，已经没有任何退路了。对这病人，Echo的作用只有一个，是用来引导穿刺，而不是
用来诊断的。
所以，在答案A和E之间，哪怕就是CK过于不过之间，毫无疑问，我就选E——因为那个
单词的意思，是穿刺放液，而不只限于腹腔穿刺。 |
h**s
发帖数: 1757 | 24 诗歌，你为啥就肯定是心包积液呢？ 只是因为x-ray? MTB 2 心包填塞的诊断就是echo, 心包狭窄的诊断是X-ray. 对不啦？
而且这个病人两周了。即使心包
积液也有耐受了，可以等一下的吧？
还有如果心包积液多的话，ECG 不是R波多样性嘛？ |
s********p
发帖数: 1319 | 25 诗梅，
心包填塞的临床诊断，Beck's （特别是新近出现的奇脉）三联征可以Establish。Echo
是最准确的、可以定量的诊断。所以，确定心包填塞临床诊断的问题，奇脉和Echo不会
出现在同一套可供选择的答案中——至少我没有见到过。
——MTB-2上那个例题，我这么理解：患者不是心包填塞：患者的血压和脉压都不错。
既然不是心包填塞，只是心包积液，里面最适当的确诊答案只能是Echo.
而Dassy给的这个NBME的例题，病人的临床表现：病人的循环、呼吸功能都已经很严重
比如明显的奇脉，确定心包填塞的诊断，一点问题都没有。这时候，诊断已经相当明确
，用超声的作用(如果有超声的话)，只是引导穿刺而已。
这病人病史比较长，一直在代偿，但根据题中病人的表现，已经频于崩溃了.......题
中告诉我们那么多东西，我感觉就是告诉我们：心包填塞的诊断已经没有含糊，下一步
，咋办？
echo, 心包狭窄的诊断是X-ray. 对不啦？
【在 h**s 的大作中提到】
: 诗歌，你为啥就肯定是心包积液呢？ 只是因为x-ray? MTB 2 心包填塞的诊断就是echo, 心包狭窄的诊断是X-ray. 对不啦？
: 而且这个病人两周了。即使心包
: 积液也有耐受了，可以等一下的吧？
: 还有如果心包积液多的话，ECG 不是R波多样性嘛？
|
h**s
发帖数: 1757 | 26 谢谢诗歌解答。只是原来在急诊的时候，很少做盲穿。在这边，做个耗子，都有超声介
导，嘿嘿。。。 |
s**********t
发帖数: 217 | 27 The answer should be E. The patient has symptoms, physical exam, EKG, CXR to
support the diagnosis of pericardial effusion. You do not need an other
test, like ECHO to confirm the diagnosis. The patient is unstable, getting
tamponade. She needs to be treated now to release the pressure around the
heart. As Aplusplus said, it's weird to use the word paracentesis.
Paracentesis includes moving fluid from thorax, peritoneal, and pericardial,
ect. But most of time, it refers removal fluid from peritoneal space.
Good luck. |
A*******s
发帖数: 9638 | 28 ICU大拿， 传说中的五道杠出山了， 争论到此该结束了吧？
to
pericardial,
【在 s**********t 的大作中提到】
: The answer should be E. The patient has symptoms, physical exam, EKG, CXR to
: support the diagnosis of pericardial effusion. You do not need an other
: test, like ECHO to confirm the diagnosis. The patient is unstable, getting
: tamponade. She needs to be treated now to release the pressure around the
: heart. As Aplusplus said, it's weird to use the word paracentesis.
: Paracentesis includes moving fluid from thorax, peritoneal, and pericardial,
: ect. But most of time, it refers removal fluid from peritoneal space.
: Good luck.
|
h**s
发帖数: 1757 | 29 谁是“妙可”妹？嘻嘻。。
【在 A*******s 的大作中提到】
: ICU大拿， 传说中的五道杠出山了， 争论到此该结束了吧？
:
: to
: pericardial,
|
h**s
发帖数: 1757 | 30 明白了，谢谢诗歌，A++， 林海雪原，乐仙儿，雏菊，飞飞Q，当年这道题也折磨我好
久，仍有余
伤，哈哈哈。。
呀，我们版上的人名都够诗情画意的。 |
|
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f******w
发帖数: 10267 | 31 你的名儿怎么个念法？
【在 h**s 的大作中提到】
: 明白了，谢谢诗歌，A++， 林海雪原，乐仙儿，雏菊，飞飞Q，当年这道题也折磨我好
: 久，仍有余
: 伤，哈哈哈。。
: 呀，我们版上的人名都够诗情画意的。
|
h**s
发帖数: 1757 | 32 花儿，你咋叫都成。
【在 f******w 的大作中提到】
: 你的名儿怎么个念法？
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d****y
发帖数: 2180 | 33 同感谢所有人。感谢Step 的详细解说，林海雪原大拿的一锤定音，A++和Lexian大大也
早早告诉我们了正确答案。Hmis 和Cq 的讨论让这道题的解答更充分， 呵呵。
【在 h**s 的大作中提到】
: 明白了，谢谢诗歌，A++， 林海雪原，乐仙儿，雏菊，飞飞Q，当年这道题也折磨我好
: 久，仍有余
: 伤，哈哈哈。。
: 呀，我们版上的人名都够诗情画意的。
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