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发帖数: 572 | 1 购买医疗保险 购买医疗保险分为个人购买医疗保险和机构购买医疗保险两种不同情况
。 所谓保险就是使一种特定的风险在一个与这个风险直接相关的群体内进 行分担的机
制。这个风险分担群体（Risk Pool）非常重要，其群体大小， 整体风险系数大小，群
体内部个体之间风险系数的分布平均与否，在分担期 间风险的变化这些因素都与承担
这个风险的整体或个体成本有关。 对于医疗保险而言，一部分人由于健康状况本来就
不怎好，他的风险系 数比较高，这样的人就会比较积极地买医疗保险。某些人由于健
康状况比较 好，就不会去买保险。如此一来，买医疗保险的人的风险系数就非常高。
对 保险公司而言，这种情况叫做逆性选择（Adverse Selection）。保险公司 就要采
取各种办法减少这种逆性选择，这在个人购买医疗保险市场尤其重要 。 主要的手段是
在投保人申请人保时对投保人进行选择，主要的指标是年 龄、家族史、现在的健康状
况、过去的医疗经历、生活习惯和生活方式等等 。最近几年基因科技发展迅速，将来
可能还要用基因来预测投保人的疾病风 险。如果投保人的年龄大，或已有疾病（Pre-
existing Condition），或有 其他高风险因素，保险公司就会要求增加保费，或干脆
拒保。 正因为如此，很多健康状况不佳，年龄偏大的个人无法承受高额保费， 或者干
脆无法买到保险，造成大量人口没有任何医疗保障。这样的人无法及 时就医，只能在
病情恶化之后使用医院急诊室，造成不必要的健康问题和医 疗资源的不合理利用。这
些人就医之后，也往往无法支付比一般有保险人群 更高的医疗费，常常导致破产。 美
国历次医疗制度改革希望改变这种状况，加紧对医疗保险公司在承保 时的限制。2009
年奥巴马政府主导的医疗改革对保险公司进行个人医疗保险 承保作出了详尽的规定。
在本书最后一章将有更详细的介绍。 个人医疗保险一般保费比较高，自付额度也高，
而且因为没有团体力量 进行谈判，所以个人投保人在签保单前一定要仔细阅读条文，
看清楚保险覆 盖的服务、自付方式和额度、费用支付方式和其他条款。投保人在选择
保险 公司时一定要挑选大公司和信誉及财政状况良好的公司。总之，个人购买医 疗保
险总是处于劣势。最近几年来，针对个人医疗保险的骗局也不少，尤其 需要警惕。 在
美国，基本上员工人数超过500人的大公司都有医疗保险福利。如果 公司的员工足够多
，这个风险分担群体（Risk P001）足够大，这些公司就 自己承担公司员工的医疗费用
风险，所以像通用电气、通用汽车之类的公司 其实同时也是一家医疗保险公司，只是
他们只对内，不对外。他们的人事部 都有非常复杂的精算系统来计算员工医疗风险的
分布和医疗费用的支出。这 些公司还到公开市场上购买再保险（Reinsurance），来防
备灾难性公共医 疗事件的发生。 有很多大公司还承担退休人员的医疗保险，因为公司
在全盛时期为了吸 引员工，许下诺言，在他们退休之后提供比联邦医保更优惠的医疗
福利。现 在退休人员一多，医疗费用往往压得这些公司透不过气来。通用汽车就是一
个典型的例子。 这种自保（Self-insured）的公司通常会和市场上的保险公司签订合
同 ，利用保险公司建立的医疗网络，让他们来进行实际的操作。 如果公司不自我保险
，那么他们就会从保险公司购买保险。因为公司的 员工对保险公司而言没有逆性选择
，保险公司不会对这样的公司投保人要求 对个人投保人那样多的个人信息。再打个不
恰当的比方，个人投保人是零买 ，公司投保人是批发，是买统货，所以也不能挑挑拣
拣。而且一般公司雇人 ，总是挑选健康能干的，不会挑体弱多病的，所以这道关其实
公司人事部已 经做了。如果保险公司万一亏损，第二年马上可以提高保费。 最近十年
来，美国公司越来越感到员工的医疗保险负担沉重，平均每个 员工每年的医疗福利达
到1万美元以上。各公司纷纷提出各种方案降低这方 面的费用。有的提出员工福利不应
该由雇主承担，而应该由社会统筹。有的 建议每年付员工一笔钱，让员工自行解决，
到市场上买保险。有的则拼命提 高员工保费和自付比例，削减医疗福利。2008年开始
的经济危机无疑将加速 这种趋势。 第五节 美国医疗保险公司 美国医疗保险联合会（
America's Health Insurance Plans，AHIP）是 美国私营医疗保险的行会组织，共有l
300家公司会员，为大约2亿美国人提 供医疗保险和政府医疗的辅助保险。这个组织代
表全美国的医疗保险公司， 对政治和政策的影响力十分强大，在第十三章“各种行会
和医疗利益集团” 中还要提到。 私营保险公司分为盈利性和非盈利性两种。非盈利性
保险公司的代表就 是大多数蓝十字和蓝盾（Blue Cross and Blue Shield，BC：BS）
组织。蓝 十字和蓝盾保险公司共有65家，它们在各州独立经营，互不干涉，只是使用
同一品牌，进行区域内的特许经营。所有使用这一品牌的公司组成蓝十字和 蓝盾协会
，协调品牌内部的事务。所有蓝十字和蓝盾公司为1亿多美国人提 供医疗保险，占据市
场一半以上。蓝十字和蓝盾成员公司还为联邦政府雇员 提供医疗保险。虽然大多数蓝
十字和蓝盾公司是非盈利性公司，但是其中最 大的一家却是盈利性的，而且还是上市
公司，叫WellPoint公司，跨14州经 营。 美国规模最大的HMO是Kaiser Permanente，
旗下有870万投保人，15万 员工，14000名医生，37家大型医院，2006年的营业额达到
344亿美元。这个 组织分三个部分：医疗保险、医院和医生合作集团。其中，医院和医
疗保险 是非盈利的，医生合作组织却是盈利组织。 美国几家规模比较大的盈利性医疗
保险公司还有united Healthcare Group、Aetna、Cigna和Humana等。这几家也都是上
市公司。 盈利还是非盈利的区别是税务上的，并不是说非盈利组织经营的结果不 能有
盈余。非盈利组织要向联邦税务局证明自己的盈余是用在公共服务上， 而不是分发给
股东或管理层。 从管理上而言，所有的医疗保险公司经营的目的却在于使医疗费用低
于 投保人每月缴的保费。医疗费和保费的这个比例在保险行业本身的术语叫做 医疗损
失比例（Medical Loss Ratio）。如果这个比例控制在85％以内，那 么这个公司的经
营就被认为是成功的，如果超过90％，则该公司会亏本。因 为保费除了要支付医疗费
，还要支付保险公司本身的经营管理费用，这个费 用一般占保费收入的11％。 各保险
公司于是就为了85％而各显其能，施展出种种手段，其中好的手 段增加了投保人的预
防和早期治疗投入，减少了医疗资源的重复使用和浪费 ，迫使医院和医生诊所运行更
加高效，减少了医疗诈骗。如果这些手段使用 过度，就会造成不良后果，导致病人不
能及时得到诊治，延误治疗的时间。 有些保险公司还制造借口，拒付合理的医疗费。
所以在一般美国公众的心目 中，医疗保险公司的形象都不甚良好。 |
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