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发帖数: 1319 | 1 弹指挥间，激荡我们当代心脏病学奋进的20年……(退而结网贴，长篇连载，慎入！)
Thanksgiving来了。特别感谢几个老前辈和老ID们，受你们的影响和激励，我来到了这
片小小的、但又充满着活力的地方，使我从那飞扬的雪花中，看到了那淡淡的也是温馨
的绿意；也特别感谢这里的XDJM，你们的支持和鼓励，使我从凛冽的寒风中，感受到了
早春二月的气息……
Thanksgiving来了。想起原来在中国的老板，推掉一切应酬，单独和我在Michigan大道
上漫步3公里，内心里仍然是一丝颤栗……
Thanksgiving来了。想到为了检验一下我自己的能力，就要离开经常和我在实验室“大
打出手”的在美国这面的中国老板—— —次又一次把我推到AHA的老板和实验室，眉宇
间总是有一丝深愁……
Thanksgiving来了。就把这贴献给所有“送我玫瑰之手”老板、前辈和XDJM们吧!_____一同High 一把!!
此贴，以心律失常、冠心病的现代治疗为主线，也穿插了心脏性猝死、心衰的现代治疗
和进展。
对高血压，JNC 7 八年之后，JNC 8要2011年春天才出台，相信会有更多的循证医学结
果。届时，再写个详细的学术贴。
这正是XDJM们Match的季节。如果占用篇幅过多，请版主不要客气，根据具体情况，随
时删除。
也请其他XJDM们投个票——贴不贴出来？！
目录：
前言
一：风咋起，吹皱Cardiologists心中的一湖春水。。。。。。
——Cardiac Arrthymia Suppression Trial（CAST Trial）的初步结果
二：一石激起千层浪……
——CAST Trial 引起的震荡和冲击
三：山重水复……
——很傻的Vaughan Williams心律失常药物分类和很天真的“西西里策略（Sicilian
Gambit）”。
四：柳暗花明……
——RFCA，吹响了当代介入性心脏病学“狂飙突进运动”的号角
五：横看成岭侧成峰
——早搏的当代认识和处理
六：黄河上有冰，天山上有雪……
行路难，行路难，
多歧路，今安在，
……
——心律失常现代治疗面临的挑战
七：忽如一夜春风来……
——ACS治疗的第一个里程碑
八：春风杨柳万千条……
——现代“溶栓疗法”极其意义述评
九：忽如一夜春风来……
——奶奶的PCI，引领我们走向冠脉现代治疗的新时代
十：乱云飞渡仍从容
——IABP支持下心源性休克
十一：春风不度玉门关……
——极其少数溶栓、PCI和CABG难以凑效的ACS病例
十二：千树万树犁花开……
——“Statin的革命”，Beta-Blocker的地位，ACEI的辉煌
十三：山花烂漫红似火……
——抗凝药物述评
十四：前村道路凭君踏，路亦迢迢夜亦长……
——心衰啊，心衰，4次里程碑式进展后，仍然不堪重负的心衰
十五：东方欲晓，莫到道君行早……
——心外科
十六：冷眼看世界
——全球范围内的心血管危机……
_____xxxxxxxxxx_____
弹指挥间，激荡我们当代心脏病学奋进的20年……(退而结网贴，长篇连载，慎入！)
书归正传！
前言
终止一次心律失常或解决一次急性冠脉事件是容易的，但这样的状态往往是糊涂的、朦胧的。从总体上、宏观上来把握心律失常和冠心病现代治疗这两个东东，也没有那么高深、也没有那么神秘。
“要看到平川之博大，必须登上高高的山梁……”此贴，主要试图和兄弟姐妹们一同站在高的山梁，一同回顾一下20年来，心血管疾病领域特别是介入性心脏病学内的辉煌成就，同时也指出面临的问题、挑战……。
“人致察则无徒，水致清则无渔”，除了和病人或病人家属的对话很善良很严谨和很有分寸外， Spirngstep一向是喜欢Enjoy生活中各种酸、甜、苦、辣，经常是在一阵强烈的“抽风”之后，把一切喜、怒、哀、乐都看做“没什么”的人。
所以，对我文中的任何话，各位大虾不要作过深过细的理解和曲解。。。。。。
临床丢了近5年了，有些东东，具体的年代就难得查文献了。人名问题，有意或无意间弄错一点而且不做校对，避免门派之争。
同时，欢迎各位同学补充、指正。
一：风咋起，吹皱Cardiologists心中的一湖春水......
——Cardiac Arrthymia Suppression Trial（CAST Trial）的初步结果
我自己认为，当代心脏病学的所有进展，发端于20多年前的CAST Trial。没有那个事件比CAST Trial 对当代心血管疾病发展的影响更大了。
……
80年代中期，随着遥测、动态ECG技术的发展，临床上已经明确：心梗后或心衰病人，很多最终是死于室性心律失常——一个室早trigger的室性心律失常，VT/VF。
“一直压住这个室早，压住这些触发VT/VF的Trigger，不就把急性心梗后或心衰患者中心律失常导致的死亡拿下去了吗？”
这种直线似思维的结果，导致了Flecarnide等Ic类强钠通道阻滞的研发和临床应用。相应地，药厂开始强烈地推荐Ic类抗心律失常药物的临床试验。
相应地，CAST Trial的 Pilot 试验也取得了很好的预期效果；
相应地，FDA也很快批准了有关评价Ic类抗心律失常药物的前瞻性、随机、双盲、临床多中心协作试验：
相应地，预期历时12年的、旨在进一步确定药物在心梗后患者中最佳剂量的CAST Trial 于1986年开始进行。
......
有天，好象是护理部的报告吧（？）：有一组病人的死亡率明显高于另一组！一层层上报上去，越来越多的人总觉得越来越不安，最后，伦理道德委员会只好下令提前开盲。
一个很冷酷的现实：
Ic类强钠通道阻滞真药组患者，室早、VT、VF是明显降低了，但总死亡率明显高于安慰剂组！
二：一石激起千层浪……
——CAST Trial 引起的震荡和冲击
很快，CAST Trial-II 也证实，Ib类抗心律失常药Moricizine的早期死亡率高于安慰剂组。
很快，汇萃分析的结果也表明：Quinidine对AF患者的远期预后没有好的影响。
后来，IV类抗心律失常药物的回顾性分析结果也表明：IV类药不降低患者的远期总死亡率。
由于III类药物Amiodarone等的作用机制是通过Action Potential Prolongation and QT Interval Prolongation而降低或关闭Reentry的时间窗, 从而终止心律失常，当时许多医生（包括现在有些不看书的医生），都没有看好III类药，因为 long QT 和TdP；加之，Amiodarone对极少数患者导致的不可逆性肺纤维化，在当时使不少医生对其嗤之以鼻。
由于当时心功能不全的治疗正处于“神经-内分泌拮抗治疗”的前夜，Beta-blocker，这类对心脏直接电生理作用明显弱于其它抗心律失常药物的药物，也并未被看好，甚至是当时心梗后和心功能不全患者的禁忌。
——所以，对临床试验的绝对终点事件，总死亡率，在CAST Trial后不久，抗心律失常药物似乎没有一个好东东。
——于是，一个叫Tomas Moore的美国人（不是Hollywood那个永远光辉灿烂的Moore，）写了本书，Deadly Medicine. 书中指出：近年来，因美国临床医生直接或间接地接受了药厂的暗示或好处，大量应用Ic类抗心律失常药物，所导致的不适当死亡，超过了美国航空史上遇难人数的总和！可惜当时小方（舟子）和小宋（祖德，就是那个现在给“刘晓庆老师写检讨并赔礼道歉”的那个祖德）还没出道，否则，经这两个家伙一“暴料”，我们对心律失常药物现代治疗的总体概念就清楚多。
对极个别懂中文的、把美国的医疗制度和医疗准入制度看得完美无缺的专门挤兑CMG的“汉奸”们，看看一下link:
http://www.lef.org/Vitamins-Supplements/Item33083/Deadly-Medicine.html
这本书中的TAMBOCOR™ 就是Flecainide Acetate。
——当然，小美做事比较夸张。这本书本人没有细读，是小说还是记实文学，我没有考证，请同学们自己评判。
同期先后进行的其它临床试验也证实：几乎所有正性肌力药，在暂时改善患者的血液动力学状况时，都明显增加患者的总死亡率！
美国80年代初期著名的未来学家阿尔温托夫勒在《第三次浪潮》一书中，把“人们在短期内在急剧的技术革命浪潮变革前不知所措”的现象，定义为“震荡”。CAST Trail，在当时的医学界，引起了一场非常剧烈的“震荡”！
——美国和全世界注重科研的Clinical Experts and Cardiologists一下都受到剧烈的“震荡”：心血管疾病的治疗药物，怎么啦？！
CAST Trail点评：
——第一，使所有Cardiologists明确：改善次要终点（消除症状如早搏）的药物，不一定对主要终点（延长寿命）有益（其实，50年代的“反应停”事件，就证实了这个简单的道理！）；
——第二：Anti-Arrhythmia的药物，用得不好，可能会有严重的促心律失常（Proarrthymia）作用；
——第三，使循证（Evdience Based On）心脏病学的概念深入人心；以后，心脏病学方面的国际大规模、多中心、随机、双盲临床试验如雨后春笋，不可胜数，美不胜收；
——第四，作为一种侧面的压力，大大促进了RFCA和其它介入技术的异军突起。
三：山重水复……
——很傻的Vaughan Williams心律失常药物分类和很天真的“西西里策略（Sicilian Gambit）”。
CAST试验后，大家意识到传统的心律失常药物Vaughan Williams心律失常药物分类很傻很天真……
于是，1991年，全球一批“精英”级心电生理专家们，聚集在意大利的西西里岛，推出了抗心律失常药物新的新的分类方案——“西西里策略（Sicilian Gambit）”。这个策略，要求临床医生在选择抗心律失常药物时，按照国际象棋的走法，针对抗心律失常药物直接作用的靶标——离子通道、受体以及信号转导的下游来选择药物……
西西里的风光是美丽的,“Sicilian Gambit”貌似很完美的，但上帝也是很吝啬的：即使在制定这个“策略”的专家中，有几个是既精通临床电生理又精通离子通道动力学等过程的人？！
——6年前，Prof. Jackman，就是在Journal of New England Medicine上率先发表里程碑式文章RFCA治疗室上速的人访问北京的时候，“春天的脚步”负责给他介绍“人右心室三层细胞的定位分离和电不均一性研究”。我一边讲，一边观察Prof. Jackman的表情，傻笑！于是，我把15分钟的时间安排缩短到了5分钟，Prof. Jackman是很直率的，讲完后，他直接对我说：“我不懂”！“Springstep”也是更坦荡的，对他说：“我就知道你不懂，但这是我到香港玩耍5天的所有费用（老大和公司的大姐许了我的！）”——一个世界顶尖的临床电生理专家是这样，“Sicilian Gambit”怎么普及！？
显然，“Sicilian Gambit”，一个无法普及的，很天真的“乌托邦”！——这绝不是Springstep梦中的胡话！
Vaughan Williams抗心律失常药物分类点评论及抗心律失常药物当今概念：
抗心律失常药物作用的交叉机制太多，比如：III类的心律平，既有动作电位延长作用，又有膜稳定作用，还有很强的负性肌力作用，也有神经内分泌拮抗作用，凭什么把它同“烂”东西Flecarnide（Ic类抗心律失常药物）放在一起？
——Vaughan Williams抗心律失常药物分类迟早是要进垃圾箱的，只不过现在还没有找到更好的分类方案来取代它！
Ia类：Quinidine，能短暂转复AF但很难维持，会萃分析的结果表明：Quinidine至少不能降低AF患者的总死亡，而且，通过“后除极”机制导致的Proarrthymia作用就不用谈啦（QT间期延长,Quinidine Syncope!）。
Ib类：Moricizine增加心梗后患者的近期死亡率；Lidocaine嘛，在急诊情况的时候大家都需要它，经常的情况是需要持续使用，但持续使用一天后，每个Cardiac Physician 都怕它！
Ic类，终止PVST时需要Propafenone，但对其它恶性心律失常，也没见它能降低死亡率。其它Ic类药，只有在Brugada Syndorme的药物激发试验时还需要它们！
II类抗心律失常药物。需要澄清几个概念：Beta-Blocker的负性肌力作用，AVN传导的递减作用等是远不及Ic类和III类抗心律失常药物的，但目前认为这类药强大的神经-内分泌拮抗作用以及其它目前尚不清楚的作用机理，使它具有优于其它抗心律失常药的、独特而且优秀的内环境和电生理稳定作用，不管对心梗后心电不稳定的病人，还是对其它原因所致的慢性心功能不全的病人，Beta-Blocker是所有抗心律失常药物中唯一能够降低总死亡率、延长寿命的药物。
III类抗心律失常药物：CAST Trail前，III类药物给人的是太多的负面的东西：QT间期延长、不可逆性肺纤维化、对甲状腺功能的影响，使得它们长期被冷在一边。CAST后，III类药物的作用被重新评估。目前的循证医学证据表明：Amiodarone是在急性左心功能不全的背景下，需要药物复律时，唯一的安全用药。Cardiologists更喜欢 Amiodarone，而不太喜欢Sotalol的原因：1：Amiodarone的用药经验较多；2：Amiodarone对缓慢激活的延迟整流钾电流（Iks）的作用更强些，以致它在明显地延长QT间期的同时，又明显缩短折返、特别是所谓“二相折返”时间窗口，因为，M细胞的Iks是比较弱的，Epi和Endo下的心肌细胞的Iks是比较强的，所以，Amiodarone尽管引起QT间期延长，但其所致的TdP鲜有报道。提醒：对极少数病人，Amiodarone一旦引起肺纤维化，是不可逆的！
——III类药对VT、AF的效果都很好，更能抑制ICD后的“电风暴”，但大多数临床试验结果证明，III类药也不降低患者的死亡率（至少在2005我离开北京前是这样，如有新的东东，请其他XDJM们补充！）。
IV类钙拮抗剂，除双氢吡啶类外（外周血管作用），不论是那种，终止SVRT都有效，但不降低远期总死亡率。双氢吡啶类，对心衰和心梗后的病人，有害无益！
其它，Adenosine, Digitoxin这些药，都不降低远期的死亡率！
四：柳暗花明……
——RFCA，吹响了当代介入性心脏病学“狂飙突进运动”的号角
当代心电生理之父非Moe莫属，Moe手下出了两个大师级人物：Dauglas Zipes, Heart Diseas Text Book的现任主编和Shref Nabil。在现代电生理界，这三人关系，就相当于鬼谷子、孙宾和庞娟的关系。我老板告诉过我：他在Nabil手下的时候，他们所做的工作就是：药物——心梗后室性心律失常的病人——随访，导管室S1S2S3程序电刺激——有没有VT/VF，来决定药物有没有效。Springstep当年还没有听完老板讲的故事，就脱口而出：“S1S2S3”，特别使“S1S2S3S4”这破玩意儿，特异性差，正常人也会出现VT、VF， 能帮助做出临床决策吗？我老板会接着会说：“Nabil曾经告诉过他Program所有手下的人：这样下去，我们都会失业！”
80年代末，对WPW的机制已经搞透：不管是解剖的还是功能的，AV旁道是其AVRT的基础，射频或微波等能量，足以使旁道的蛋白质发生不可逆变性而“打断旁道”，从而根治旁道为基础的AVRT。这时候，Jephson的《心脏电生理学》这本书应运而生，把旁道、不应期、快径、慢径、前传、逆传等概念阐述得清清楚楚，为RFCA奠定了理论基础。
1986年，世界上首例RFCA根治室上速取得成功。自此，心导管技术作为一项治疗技术，在全球范围内燎原成了炯炯火焰。
中国的RFCA局面，和美国同步，但病例更多：
中国，由于人口基数巨大、病例资源丰富，除了在技术创新上这点比不上美国以外（这一点，小美的大哥大、大姐大角色永远无法撼动！），单中心、单个人的导管技术的本身，在北京的一些主要的心脏中心，不逊于美国各大医疗中心（直到今天，“要想富，学介入”这句话可能在国内还很有市场），而且，也为周边国家入日本、越南、印度等国家，培养了一些电生理进修医生。
对大部分AVRT、AVNRE和Atrial Flutter，RFCA取得了非常满意的根治效果。——敢给飞行员出证明，让他在接受成功的RFCA治疗后，重返蓝天——敢作敢为，咋啦？——非常自信，RFCA对SVRT，是一项根治技术！
90年代中后期，RFCA得到长足的发展，北京、上海和以及以后的各个中心城市市级医院，报道的RFCA根治室上速速的成功率，几在98.5%以上。余下极少数病例高难度病例，比如复杂的心外膜旁道，留给上海的长海医院心胸外科。
此间，由于新能源、新材料的开发，针对缓慢型心律失常的心脏起搏技术也日臻完善。技术操作上，也很成熟。不过，只要你和阜外医院的王主任坐在一起，他总会讲他那个“官司”至今可能都还没有打完的“起搏器”囊袋感染的故事给你听……
在美国，一个因起博器电极拔除而猝死在台上的小女孩病例，是上了Times的！
ICD在预防SCD方面也取得了空前的成功，但对少数病例，ICD置入后，“电风暴”和“不适当放电”仍然还是个麻烦。。。。。。
——“不适当放电”是指：ICD的智能化程度再高，其参数一旦设定后，是固定的、死的。病人的情况是复杂的，每一次VT、VF和SCD都不是绝对相同的。如果ICD的治疗太延迟，大脑对缺氧和缺血的耐受能力就只有2-3分钟；如果ICD的放电太激进，即ICD根据所设定的参数认为阶梯式治疗已经失败，除颤——如果这时候病人的意识还是清醒的，痛苦和悲剧可能都是巨大的，个别病人就干脆自己把ICD挖出来或者把电极扯掉……
——诺奖历史上，授技术奖的情况相对是比较少的。但1992年，Patch-Clamp，基因定点突变技术和PCR技术夺取了诺奖。RFCA也应该是项拿诺奖的技术。美国的Jackman，德国的Cook等人，都应该是诺奖的候选人，但不知道是为什么，这一心血管疾病唯一的根治术，始终未被提名。中国有的介入性心脏病学先驱更惨点：上海有个心血管院士；山东也有个心血管的超声院士；301因为给领导看病，理所当然要出个心血管院士；阜外，中国心血管疾病的“国家队”，当然要出个心内科的院士。尽管Spingstep的高级职称就是这先驱亲自出面当场拿掉的，但8年朝夕相处过程中，我能见证：没有这位先驱，中国乃至东半球的介入性心脏病学，要落后美国至少10年。
如果以北京和上海几个心脏中心作为代表，中国的心脏介入技术水平，是可以和世界一流的心脏中心并肩的。这几个心脏中心，讲几个医生单个人的技术，绝对不会比美国、德国一流的心脏介入医生差，以下三点动因，可以解释：
——暴利：“要想富，学介入”。心导管那套东西，在国内可以反复消毒后，用7-8次没有问题。本来，其中的经济效益，应该由医院、病人和医生共同Share的，但在“丛林规则”盛行的中国，一个医院只有几只老虎和母老虎能吞这笔大钱！钱多到什么地步？这里不便于多说。
——出了个英雄人物，他象歌德和席勒一样，以其独具魅力的“个人英雄主义”色彩，点燃了、领导了、推进了中国介入性心脏病学“狂飙突进”运动的浪潮！
——中国人口基数巨大，有着任何国家不具有的丰富的病例资源。
2000后，整个中国大陆注册登记的RFCA病例数，迅速飘升到20,000例——个人技术层面的实力，不在于所在的国家，而在于多少病例，在于你在AHA/ACC指南的指导下，你跨越的那条“学习-实践曲线”。
中国和美国及其他西方国家的差距，在于两个字“创新”。中国医生个人技术再好，最高境界也就是“仿制”——儒家文化留给中国人、华人永远的痛！
下节预告:
五：横看成岭侧成峰
——早搏的当代认识和处理 |
g*****d
发帖数: 991 | |
S******9
发帖数: 2837 | |
d****y
发帖数: 2180 | 4 期待春大的大作！
Happy Thanksgiving. |
k*****e
发帖数: 372 | |
s********p
发帖数: 1319 | 6 谢谢各位大拿的鼓励!
刚从朋友家Thanksgiving 回来, 和Cardiac Attengding,克利夫兰来的3 年级的医学生
聊了很久,感觉在对美国的Medical System的把握,英文表达等方面,发现差距不是一般
的大啊!
还好,我这个人,脸皮不是一般的厚,感觉不是一般的好_____庆幸自己放弃"破西刀"位置
的决策,有半到一年的全职准备时间,是对的.于是,自我感觉又好了起来,连载开始. 为
了完整性,我逐渐把每天修改的内容,都加到第一楼. |
s********p
发帖数: 1319 | |
t****x
发帖数: 126 | 8 RFCA这篇写的不错, 牛人指的是"大一"吗?
【在 s********p 的大作中提到】
: RFCA部分已经贴上.
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s********p
发帖数: 1319 | 9 topmax大大,
不想提具体某人.
其它就写得不好吗?请指正_____好改进! |
k*****e
发帖数: 372 | 10 一个小建议：如果把名字改得直接点，就更利于收精了 |
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s*******d
发帖数: 1079 | 11 好文，收藏了！等着哪天看春医生的著作结集出版啦，呵呵。 |
s******v
发帖数: 477 | 12 五：横看成岭侧成峰
——早搏的当代认识和处理
can't wait |
s********p
发帖数: 1319 | 13 各位大拿(我老板前几天突然这样称呼我,是褒义的吧?!):
五：横看成岭侧成峰
——早搏的当代认识和处理
六：黄河上有冰，天山上有雪……
行路难，行路难，
多歧路，今安在，
……
——心律失常现代治疗面临的挑战
已经完成,请各位大拿审阅并指正!! |
s********p
发帖数: 1319 | 14 谢谢版主!
就用弹指挥间......这个题目吧,你看如何?!
【在 k*****e 的大作中提到】
: 一个小建议：如果把名字改得直接点，就更利于收精了
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k*****e
发帖数: 372 | 15
就用你的原话吧：“弹指挥间，激荡我们当代心脏病学奋进的20年”
【在 s********p 的大作中提到】
: 谢谢版主!
: 就用弹指挥间......这个题目吧,你看如何?!
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s********p
发帖数: 1319 | 16 好的,谢谢!!
【在 k*****e 的大作中提到】
:
: 就用你的原话吧：“弹指挥间，激荡我们当代心脏病学奋进的20年”
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s********p
发帖数: 1319 | 17 各位大虾,
八和九节贴出来了,请指正!!
因为以前有个贴是关于溶栓的,所以这部分写的比较简短. |
Y*****d
发帖数: 14 | 18 Where are they?
Thanks
【在 s********p 的大作中提到】
: 各位大虾,
: 八和九节贴出来了,请指正!!
: 因为以前有个贴是关于溶栓的,所以这部分写的比较简短.
|
s********p
发帖数: 1319 | 19 在一楼.
【在 Y*****d 的大作中提到】
: Where are they?
: Thanks
|
s********p
发帖数: 1319 | 20 各位XDJM，
十：艳阳天……
——PCI，引领我们走向冠脉现代治疗的新时代
已经贴出来，请指正！ |
k**e
发帖数: 2728 | 21 在哪里？看不到呀。。
【在 s********p 的大作中提到】
: 各位XDJM，
: 十：艳阳天……
: ——PCI，引领我们走向冠脉现代治疗的新时代
: 已经贴出来，请指正！
|
s********p
发帖数: 1319 | 22 kaye,在一楼.
【在 k**e 的大作中提到】
: 在哪里？看不到呀。。
|
