厦门直升机坠海致4死事故报告：飞行员遇平流雾产生生理错觉 ? - Headline版

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Headline版 - 厦门直升机坠海致4死事故报告：飞行员遇平流雾产生生理错觉 ?

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福建厦门观音山附近海域今年3月19日发生一起旅游观光直升机坠海事故，造成4人遇难。事发近两个月后，澎湃新闻从权威渠道获得了民航华东地区管理局航空安全委员会关于此事的调查报告。
报告显示，调查组认为，造成本次事故最大可能原因是：直升机在目视飞行过程中，意外进入海上平流雾的仪表气象条件，飞行员在失去目视飞行参考依据的情况下，产生生理错觉，从而导致空间定向障碍，失去对直升机状态的控制；加之脱离平流雾底部后距离海平面高度不足，来不及进行修正改出，直升机进而失控坠海。
此外，调查还发现，涉事直升机所属的北京泛亚通用航空有限公司（以下简称：泛亚通航）在安全责任落实、手册制度制定、安全人员配备、安全检查落实和应急管理等方面存在问题。根据调查中有关情况，调查组向该公司提出4条安全建议。另外，调查报告也向民航局提出了关于通航运行航空器数据记录设备、加强运行监管等2个安全建议。
事发前地面人员曾提醒注意起雾未得到回应
3月19日，民航华东地区管理局官网发布通报称，当日16时40分左右，北京泛亚通用航空有限公司贝尔206B飞机（机号7720），执行空中游览飞行任务时，坠落在厦门观音山附近海域。后经搜救，确认4人遇难，其中包括2名飞行员、2名乘客。
近日，澎湃新闻获得的《2021年3月19日北京泛亚通航Bell206B-7720号直升机厦门坠海事件的调查报告》披露了直升机坠海经过。报告显示，3月19日，北京泛亚通用航空有限公司Bell206B-7720号直升机在厦门执行空中游览任务。
该机失事前曾执行2各架次的空中游览作业，第一次13：22起飞，执飞航线3（厦门—鼓浪屿），13：55落地；第二次15：07起飞，执飞航线2（厦门—曾厝垵），15：19落地。两次均飞行正常。
16：35：11，该直升机从厦金湾直升机场离地，进行第三次执飞，计划飞往曾厝垵区域。16：36，直升机从北向南飞行，进入观音山海域坠毁地点上空，之后逐渐进入平流雾区域。16：37：19，直升机从平流雾底部钻出，机头向下朝向海平面飞行。16：37：22，直升机以近似垂直的角度撞击水面，落入海中。
报告显示，16：42：15，地面人员联系塔台控制员，让其提醒机长“这边起雾了，注意一下”。后续塔台持续呼叫机组，未有回应。16：57，民航厦门监管局收到直升机失事信息，坠毁地点在厦门市思明区观音山附近海域。事故共造成机上4名人员（2名机组人员、2名游客）全部遇难，直升机损毁。
事发直升机于2010年4月8日出厂，2010年11月11日在唐山某通用航空公司投入使用。2020年12月31日，北京泛亚通航引进该机，2021年1月18日起在厦金湾直升机场运行。截至事故发生前，该机总飞行时间330.5小时，发动机、旋翼、尾桨均为原装机件。
根据目击者描述，事发前听到该机发动机声音正常，直到听到该机落水的声音，没有听到其他异常声响。事发地附近监控显示，落水前该机旋翼处于正常状态。报告显示，在该事件中，没有出现与导航及目视辅助设施设备有关问题，也未出现与它们的可用性有关问题。
报告提到，据坠机地点厦门观音山商业街监控显示3月19日16：37视频显示，事发坠机地点存在低云天气，海面受平流雾影响。第二架次乘客提供的视频显示，飞行航线附近已经出现平流雾现象且雾的底部距离飞行高度较近。
根据机组人员同事及前两架次乘客叙述，推测事发时2名机组不存在受到酒精或药物影响的情况。对两名乘客进行背景核查，未发现异常情况。
报告还称，该机未安装舱音记录器和飞行记录器。该机亦未配备救生衣或漂浮装置，截至事发前北京泛亚通航没有对执行空中游览任务的直升机驾驶员进行应急撤离训练。
事故原因分析：遇平流雾飞行员产生生理错觉
上述报告提到，监控视频及气象资料显示，失事直升机起飞时机场区域能见度正常，没有特殊天气影响。3月19日，台湾海峡存在大范围雾区，午后，由于海陆效应，风向从偏西转向东南风，将洋面的雾和低云往大陆方向推动，16：00后，厦门岛东部沿海能见度呈快速下降趋势。
综合观音山坠机区域附近监控录像分析，事发时，观音山海域上空存在平流雾，且平流雾底部距海面较近。
调查组称，因直升机在此次事件中损毁严重，且未安装飞行数据记录器和舱音记录器，无法从飞行数据及飞行机组对话方面进行分析。根据第二架次乘客及监控和记录，调查组判断，发生事故的空中游览航班任务由张某甲在左座进行操纵飞行的可能性较大。
据泛亚通航厦门分公司销售经理(兼气象人员)胡某的笔录，平时的气象资料通过厦门气象局自动观测设备终端上获取，也有从自己的手机上“福建省气象局知天气APP”上湖里直升机场站点查询。而事发机组存在“自行获取天气放行”的情况。
胡某称，2020年8月前，由其手写天气实况报告单，由机长签字，一式两份各保存一份。8月份后，机长说不用再提供气象资料，由机长决策是否飞行，此后气象人员没有提供气象资料给机组。
调查组称，当日两名飞行员执行目视飞行规则（VFR）的空中游览任务。飞行员在航线附近出现云雾影响时没有意识到天气状况的恶化，在间歇性进入雾中飞行后也没有及时决断采取规避措施，最终进入平流雾导致的仪表气象条件。且两名飞行员均不具备仪表飞行能力，推测在左座操纵直升机的飞行员张某甲飞行经验较少，在失去飞行的目视参考依据的情况下，尝试进行机动脱离时产生了生理错觉，不能解决自身感官与直升机仪表之间明显存在的不一致，出现空间定向障碍，诱发航空器进行复杂状态。在脱离平流雾底部后距离海平面高度不足，飞行员没有机会进行修正改出，导致撞击海面坠毁。
调查组认为，在适航空器航分析方面，根据事发现场附近监控视频记录，该直升机有明显朝向海平面飞行的情况，直升机旋翼持续转动，而且现场目击者反映坠机发生前没有听到异响，可以排除直升机机械故障因素。
调查组认为，根据人员伤亡和航空器受损情况，该事件构成一起通用航空较大事故。此外，调查中还发现，北京泛亚通航存在安全责任落实、手册制度制定、安全人员配备、安全检查落实、应急管理和设施设备配置等方面存在问题。北京泛亚通航总经理在接受调查组笔录时承认，该公司没有建立隐患清单和危险源清单，安全培训大纲、年度安全培训计划、安全信息管理、安全检查等未留台账，在安全管理方面的资源投入不够。
调查组就此对北京泛亚通航提出四条安全建议，要求泛亚通航深刻汲取事故教训，强化规章底线思维和安全红线意识。要求针对常见危险天气要制定处置预案并开展训练，提升飞行员特情处置能力。针对运行中可能出现的非正常情况，定期组织应急演练。建立完善各类安全管理制度，明确岗位安全责任，加大安全管理资源投入，建立安全隐患清单。
同时，调查组建议民航局有关职能部门着手研究在部分特定通航运行。

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