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Aviation版 - 河南航空黑龙江伊春“8·24”特别重大飞机坠毁事故调查报告
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话题: 航空话题: 河南话题: 伊春话题: 运行话题: 民航
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j*****d
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报告原文链接http://www.chinasafety.gov.cn/newpage/Contents/Channel_4188/2012/0629/172797/content_172797.htm
日前,《河南航空有限公司黑龙江伊春“8•24”特别重大飞机坠毁事故调查报告
》已经国务院批复结案,现予发布。
二〇一二年六月二十九日
河南航空有限公司黑龙江伊春“8·24”
特别重大飞机坠毁事故调查报告
2010年8月24日21时38分,河南航空有限公司E190机型B3130号飞机执行哈尔滨至伊春
VD8387定期客运航班任务时,在黑龙江省伊春市林都机场进近着陆过程中失事,造成机
上44人死亡、52人受伤,直接经济损失30891万元。
事故发生后,党中央、国务院高度重视,胡锦涛总书记、温家宝总理作出重要批示,要
求全力抢救受伤人员,妥善处理善后,查明事故原因,举一反三,立即在全民航系统深
入开展安全大检查,消除隐患,确保航空安全。张德江副总理即率交通运输部、国家安
全监管总局、公安部、卫生部、民航局等有关部门负责人连夜赶赴事故现场,指导抢险
救援、善后处理和事故调查工作。黑龙江省委、省政府主要负责同志也率领省有关部门
及时赶赴事故现场,指导协调抢险救援和善后工作。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规,经
国务院批准,2010年8月27日,成立了由时任国家安全监管总局副局长梁嘉琨任组长,
国家安全监管总局、公安部、监察部、国资委、民航局、全国总工会和黑龙江省人民政
府及有关部门负责同志参加的国务院河南航空有限公司黑龙江伊春“8•24”特别
重大飞机坠毁事故调查组(以下简称事故调查组),开展事故调查工作。
事故调查组通过现场勘查、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家组论证,查明了事故
发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况,认定了事故性质和责任
,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,并提出了事故防范和隐患整改措施建
议。现将有关情况报告如下:
一、基本情况
(一)航空器情况。
E190机型B3130号飞机由巴西航空工业公司制造,2008年11月10日出厂,于2008年12月4
日获得中国民用航空局(以下简称民航局)颁发的适航证。飞机客舱为公务舱和经济舱
两舱布局,公务舱6个座位,经济舱92个座位。飞机安装了两台由美国通用电气公司制
造的发动机。至事发当日,飞机总飞行时间5109.6小时,总飞行起落次数4712次。
该飞机处于适航状态,当日飞行过程中没有故障,飞机各系统及发动机工作正常,燃油
品质合格,实际起飞重量和实际重心在许可范围内。当日航班飞机上共有96人,其中机
组5人,旅客91人,所有人员均正常接受安全检查,无免检旅客,随身行李和托运行李
未发现漏检和携带危险品情况。
(二)机组情况。
飞行机组2人。机长齐全军,男,1970年4月9日出生,持有民用航空航线运输驾驶员执
照;副驾驶朱建州,男,1983年10月16日出生,持有民用航空商业驾驶员执照。两人的
飞行驾驶执照均合法有效,均持有一级体检合格证。两人均为第一次执行伊春林都机场
飞行任务,值勤时间符合规章要求,身体状况良好,岗前8小时内没有饮用酒精类饮料
,无用药记录。
客舱机组3人。乘务长卢璐、乘务员周宾浩、安全员廉世坚均持有合法有效证件。
(三)有关航空公司情况。
河南航空有限公司(以下简称河南航空)的前身为2007年5月成立的鲲鹏航空有限公司
(以下简称鲲鹏航空)。2009年3月,鲲鹏航空将主运营基地由西安迁至郑州,同年9月
更名为河南航空,12月20日获得民航中南地区管理局颁发的运行合格证,主要经营支线
客、货运输。
河南航空为中外合资企业,注册资本5亿元人民币,实收资本1亿元人民币,股东为深圳
航空有限责任公司(以下简称深圳航空)和在巴巴多斯注册的2家外资企业平山公司(
PING SHAN SRL)、山岳公司(SHAN YUE SRL),其中深圳航空持股51%,平山公司、山
岳公司分别持股25%和24%,法定代表人张沛。事故发生前,河南航空执管5架E190机型
飞机,除郑州主运营基地外,还设有南宁、哈尔滨2 个飞行基地。河南航空为深圳航空
的子公司,实际运行、经营主要依托于深圳航空,其主要管理人员由深圳航空委派,经
营班子的绩效由深圳航空进行考核,公司骨干人员、空勤人员的劳动合同与深圳航空签
订。
深圳航空成立于2000年9月,其前身为成立于1992年11月的深圳航空公司,注册资本3亿
元人民币,主要股东为广东广控集团有限公司、广东发展银行、中国国际航空公司(后
为中国国际航空股份有限公司,以下简称国航股份)、深圳市投资管理公司,分别持股
40%、25%、25%、10%。2002年后,深圳航空股权发生多次转让。2006年7月6日,深圳
航空股权变更登记为深圳市汇润投资有限公司(以下简称汇润投资)持股65%、国航股
份持股25%、全程物流(深圳)有限公司(以下简称全程物流)持股10%。2009年11月和
2010年3月,深圳航空原主要负责人因涉嫌经济犯罪被公安机关立案调查。2010年4月19
日,深圳航空现有股东向公司增资,深圳航空股权变更登记为国航股份持股51%、全程
物流持股25%、汇润投资持股24%。2010年5月,国航股份控股深圳航空后,选派干部赴
深圳航空担任主要负责人。
(四)机场及当日气象情况。
伊春林都机场(以下简称伊春机场)位于黑龙江省伊春市东北部,跑道长2300米,宽45
米,可起降A320、B737-700及以下机型,机场代码为ZYLD,于2009年8月26日通过民航
东北地区管理局组织的机场行业验收和机场开放使用许可审查,获得机场使用许可证,
次日正式开放使用。
事发当日,伊春机场2名管制员身体状况良好,值勤时间符合规章要求,岗前8小时内没
有饮用酒精类饮料,无用药记录,无不安全事件记录。机场导航、助航设施设备工作正
常,通信设备工作正常,机场道面、跑道、围界等正常,未发现鸟情。
伊春机场地处山谷交会漫滩处,事发当晚,机场近地面相对湿度接近90%,特别是晚17
时至21时气温快速下降,形成辐射冷却降温,有利于水汽快速凝结,且地面风速不超过
2米/秒,不利于水汽扩散,具备快速形成辐射雾的基本条件。辐射雾具有显著的局地性
特征,特别是近地面雾气较浓,对低空飞行会产生不利影响。根据机场气象台发布的当
晚天气实况,晚19时能见度大于10公里,21时降至8000米,21时08分机场气象台发布特
殊天气预报,能见度已降至2800米,呈快速下降趋势。
(五)航线审批情况。
2009年10月26日,河南航空向民航河南监管局申请并取得使用E190机型飞机执行哈尔滨
至伊春航线的运行许可。2010年7月15日,河南航空向民航东北地区管理局申请并取得
执行哈尔滨至伊春航线的经营许可。
2010年8月10日,河南航空正式开通哈尔滨至伊春VD8387定期客运航班,至事故发生前
已执行7个航班。
(六)有关民航管理机构情况。
民航中南地区管理局为河南航空运行合格证主管管理局,负责河南航空运行合格审定、
飞行训练机构合格审定、飞行员和乘务员的资格管理等事宜并实施监管。民航河南监管
局具体负责对河南航空整体运行状况进行监管。
民航东北地区管理局为河南航空在东北地区运营航线的辖区管理局,负责河南航空在本
辖区航线经营许可及实施监督管理等。民航黑龙江监管局具体负责对河南航空在本辖区
航线的安全运行进行监管。
二、事故发生经过及应急处置情况
(一)事故发生经过。
2010年8月24日20时51分,飞机从哈尔滨太平国际机场起飞。
21时10分,飞机巡航高度6300米,距伊春机场169公里,飞行机组首次与伊春机场管制
员建立联系,管制员向飞行机组通报能见度为2800米。
21时16分,机场管制员提醒飞行机组:“本场刚起的雾,五边上雾有点浓……主要是五
边。”
21时23分至21时26分,飞行机组陆续完成30号跑道部分进近简令和下降、进近检查单,
确认甚高频全向信标/测距仪(VOR/DME)进近的最低下降高度为440米。
21时28分19秒,机场管制员再次提醒飞行机组:“现在垂直好,但是水平能见度太差了
。”
21时28分38秒,飞机飞越机场上空,机场管制员看到了飞机。
21时29分51秒,机长对副驾驶说:“山里起雾,这个季节温度一低,地形的特点就出来
了。”
21时33分06秒,飞机进入程序转弯后20秒,副驾驶说:“跑道挺亮。”
21时33分50秒,飞行机组完成程序转弯,报告跑道能见,机场管制员发布着陆许可,并
提醒飞行机组最低下降高度440米。
21时36分34秒,副驾驶报告:“就要穿这个雾了。”经事后调查,此后飞机进入辐射雾
中。
21时36分49秒,飞行机组脱开自动驾驶仪,改用人工方式飞行。
21时37分31秒,飞机穿越最低下降高度440米。经事后调查,此时飞机依然在辐射雾中
,机长未能看见机场跑道。
21时37分52秒,机长询问副驾驶:“高度什么样了?”副驾驶报告:“一海里,三百二
,刚好。”经事后调查,此时飞机实际距伊春机场1.6海里,高度335米,比标准进近垂
直剖面低47米。
21时37分59秒,副驾驶提醒机长:“下降率减小一点吧。”
21时38分05秒至21时38分08秒,飞机无线电高度自动语音连续提示:“Fifty、Forty、
Thirty、Twenty、Ten”(50、40、30、20、10英尺),随后飞机撞地。经事后调查,
飞机自进入辐射雾中直至撞地,飞行机组始终未能看见机场跑道,未建立着陆所必须的
目视参考,未采取复飞措施。
21时38分10秒,机场塔台在应急频率上接收到飞机机载应急定位发射机(ELT)发射的
告警信号。
21时38分42秒,机场管制员电话告知机场值班经理飞机失去联系,并且在飞机着陆方向
看到火光。
21时38分52秒至21时51分08秒,机场管制员持续呼叫飞机,没有得到应答。
经调查查明,飞机在距离伊春机场30号跑道入口外跑道延长线1110米处首次与地面树梢
产生刮擦,在1080米处飞机主轮与地面接触并继续滑行,持续与地面猛烈撞击,在870
米处两台发动机触地,部分机体分解,主机身最后停止于690米处。
在与地面的撞击过程中,飞机机翼油箱破裂导致燃油泄漏,泄漏的燃油沿地势向飞机机
头、机身方向流淌并起火,飞机客舱内迅速充满浓烟,飞机机身除尾部外严重烧毁。幸
存人员分别通过飞机左后舱门、驾驶舱左侧滑动窗和机身壁板的两处裂口逃生,其余舱
门及应急出口因严重撞击变形或浓烟阻隔无法打开。机长没有组织指挥旅客撤离,没有
救助受伤人员,而是擅自撤离飞机。
飞机失事时间为2010年8月24日21时38分08秒,失事地点位于黑龙江省伊春市林都机场
30号跑道入口外跑道延长线上690米处。失事点坐标:北纬47°44'52",东经129°02'
34"。
(二)事故应急处置情况。
事发当日,伊春机场值班经理行使机场应急救援总指挥的职责。21时38分42秒,伊春机
场塔台电话告知值班经理与飞机失去联系,并在飞机着陆方向看到火光。21时40分56秒
,值班经理通过对讲机向机场消防、救护下达“启动一级应急救援,向30号跑道方向立
即展开搜索救援”指令。随后,值班经理带上值班医生立即乘坐现场指挥车,沿着机场
巡场路赶赴事故现场,途中请求伊春市急救中心增援。机场消防站接到指令后出动2台
消防车到达事故现场开展救援工作。伊春市政府在接到相关报告后也立即向有关部门下
达指令,要求动员全市救援力量立即赶赴机场进行救援,伊春市消防支队和急救中心随
后到达现场加入救援行动。整个现场救援行动投入救援人员约1000名、消防车和救护车
各20台,至次日凌晨1时基本结束,搜寻到42具遇难者遗体,54名伤者(其中重伤37人
、轻伤17人)被转运至伊春市内医院救治,其中2名严重烧伤的重伤员在后期救治过程
中经抢救无效死亡。伊春市政府抽调干部与河南航空善后人员共同组成“一对一”工作
组,接待遇难人员和受伤人员家属;伊春市公安部门在黑龙江省公安厅的指导、支持下
,迅速开展遇难者身份鉴定工作;卫生部及黑龙江省卫生厅共调集90余名专家和医护人
员赴伊春市参加伤员救治,伊春市卫生部门对每个伤员组织专门治疗小组并安排专人护
理。
三、事故原因和性质
(一)直接原因。
1.机长违反河南航空《飞行运行总手册》的有关规定,在低于公司最低运行标准(根据
河南航空有关规定,机长首次执行伊春机场飞行任务时能见度最低标准为3600米,事发
前伊春机场管制员向飞行机组通报的能见度为2800米)的情况下,仍然实施进近。
2.飞行机组违反民航局《大型飞机公共航空运输承运人运行合格审定规则》的有关规定
,在飞机进入辐射雾,未看见机场跑道、没有建立着陆所必须的目视参考的情况下,仍
然穿越最低下降高度实施着陆。
3.飞行机组在飞机撞地前出现无线电高度语音提示,且未看见机场跑道的情况下,仍未
采取复飞措施,继续盲目实施着陆,导致飞机撞地。
(二)间接原因。
1.河南航空安全管理薄弱。
(1)飞行技术管理问题突出。河南航空部分飞行员存在飞行中随意性大、执行公司运
行手册不严格等突出问题。根据河南航空飞行技术管理记录,机长齐全军飞行超限事件
数量大、种类多、时间跨度大,特别是与进近着陆相关的进近坡度大、偏离或低于下滑
道、下降率大、着陆目测偏差较大等超限事件频繁出现。河南航空对机长齐全军长期存
在的操纵技术粗糙、进近着陆不稳定等问题失察。
(2)飞行机组调配不合理,成员之间协调配合不好。飞行机组为首次执行伊春机场飞
行任务,增加了安全风险;成员之间交流不畅,没有起到相互提醒验证、减少人为差错
的作用。
(3)对乘务员的应急培训不符合民航局的相关规定和河南航空训练大纲的要求。负责
河南航空乘务员应急培训的深圳航空乘务员培训中心没有E190机型舱门训练器和翼上出
口舱门训练器,乘务员实际操作训练在E190机型飞机上进行,且部分乘务员没有进行开
启舱门的实际操作训练。河南航空采用替代方式进行乘务员应急培训,没有修改训练大
纲并向民航河南监管局申报,违反了民航局《客舱训练设备和设施标准》和《关于合格
证持有人使用非所属训练机构乘务员训练有关问题》等相关规定,影响了乘务员应急训
练质量,难以保障乘务员的应急处置能力。
2.深圳航空对河南航空投入不足、管理不力。
(1)2006年7月至2010年4月,汇润投资控股深圳航空期间,深圳航空对河南航空安全
运行所需的资金和技术支持不够,注册资本一直未到位,且频繁调动河南航空经营班子
,影响了员工队伍稳定和安全、质量管理。
(2)2010年5月国航股份控股深圳航空后,深圳航空新的领导班子虽意识到河南航空安
全管理存在问题的严重性,专门进行了安全督导,但未能在短时间内有效解决河南航空
安全管理方面存在的诸多问题。
3.有关民航管理机构监管不到位。
(1)民航河南监管局违反民航中南地区管理局相关规定,在河南航空未取得哈尔滨至
伊春航线经营许可的情况下,审定同意该航线的运行许可,不了解、不掌握该航线的具
体运行情况;对河南航空安全管理薄弱、安全投入不足、飞行技术管理薄弱等问题督促
解决不到位。
(2)民航中南地区管理局对河南航空主运行基地变更补充运行合格审定把关不严,未
发现客舱机组配备不符合《大型飞机公共航空运输承运人运行合格审定规则》相关规定
,缺少1名乘务员的问题;对河南航空安全管理薄弱、安全投入不足、飞行技术管理薄
弱等问题督促解决不到位。
(3)民航东北地区管理局在审批河南航空哈尔滨至伊春航线经营许可时,批复电报落
款日期在前、领导签发日期在后,且未按规定告知民航黑龙江监管局等相关民航管理机
构,向河南航空颁发哈尔滨至伊春《国内航线经营许可登记证》程序不规范。
4.民航中南地区空中交通管理局安全管理存在漏洞。
2009年7月27日,民航中南地区空中交通管理局(以下简称中南空管局)气象数据库系统管
理员误将伊春机场特殊天气报告的地址码ZYLD设置为ZYID,致使机场特殊天气报告无法
进入中南空管局航空气象数据库。虽然事发前伊春机场管制员已向飞行机组通报了当时
机场的天气实况,但是河南航空不能通过中南空管局航空气象内部网站获取伊春机场特
殊天气报告,导致河南航空运行控制中心无法按照职责对飞行机组进行必要的提醒和建
议。
(三)事故性质。
经调查认定,河南航空有限公司黑龙江伊春“8•24”特别重大飞机坠毁事故是一
起责任事故。
四、对事故有关责任人员及单位的处理建议
(一)对有关责任人员的处理建议。
1.齐全军,中共党员,河南航空E190机型机长。作为事故当班机长,未履行《民用航空
法》关于机长法定职责的有关规定,违规操纵飞机低于最低运行标准实施进近,在飞机
进入辐射雾,未看见机场跑道、没有建立着陆所必须的目视参考的情况下,穿越最低下
降高度实施着陆,在撞地前出现无线电高度语音提示,且未看见机场跑道的情况下,仍
未采取复飞措施,继续实施着陆,导致飞机撞地,对事故的发生负有直接责任;飞机撞
地后,没有组织指挥旅客撤离,没有救助受伤人员,而是擅自撤离飞机。建议依法吊销
其飞行驾驶员执照,给予开除公职、开除党籍的处分,依法追究其刑事责任。
2.朱建州,河南航空E190机型副驾驶。作为事故航班副驾驶,在最后进近阶段报错飞机
高度/位置信息,在不能看见跑道的情况下飞机穿越最低下降高度并继续下降时,没有
提醒机长保持最低下降高度平飞或复飞,对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故
中死亡,建议不再进行责任追究。
3.谭明,中共党员,时任河南航空运行控制中心经理。主要负责公司运行调度,监控、
协调现场保障工作和运行控制中心的全面工作等;2011年4月,被免去河南航空运行控
制中心经理职务。未能合理调配事故航班机组人员,造成该机组成员均为第一次执行伊
春机场飞行任务。对事故的发生负有重要领导责任,建议给予降级、党内严重警告处分。
4.李征,时任河南航空飞行技术管理部经理,主要负责飞行员的飞行技术管理等工作;
2010年12月,被免去河南航空飞行技术管理部经理职务。飞行技术管理薄弱,未能发现
并纠正机长齐全军长期存在的关键技术问题。对事故的发生负有主要领导责任,建议给
予降级处分。
5.周勇,中共党员,河南航空飞行部经理,主要负责公司飞行员管理等工作。对飞行人
员的安全教育、安全整顿等工作跟踪督促落实不够。对事故的发生负有重要领导责任,
建议给予记大过处分。
6.杨卓,中共党员,河南航空安全监察标准部经理,主要负责公司安全管理、运行标准
等工作,对公司存在的安全问题和隐患监督检查不力。对事故的发生负有重要领导责任
,建议给予记大过处分。
7.刘娟,时任河南航空客舱部经理,主要负责客舱安全、服务以及乘务员训练管理等
工作。未能采取有效措施解决公司乘务员应急培训中存在的问题,影响了乘务员应急训
练质量和应急处置能力。对此负有重要领导责任,建议给予记大过处分。
8.戚燕军,中共党员,时任河南航空总飞行师,主管河南航空飞行员的训练和技术管理
;2011年6月,被免去河南航空总飞行师职务。飞行技术管理薄弱,未能发现并纠正机
长齐全军长期存在的关键技术问题。对事故的发生负有主要领导责任,建议给予开除、
党内严重警告处分。
9.朱南,中共党员,时任河南航空副总经理,分管河南航空的运行管理工作;2011年6
月,被免去河南航空副总经理职务。履行职责不到位,检查督促不力,未能有效解决公
司运行安全、技术管理等方面存在的问题和隐患。对事故的发生负有主要领导责任,建
议给予开除、党内严重警告处分。
10.李强,中共党员,时任河南航空总经理,全面负责公司经营管理和安全生产,是公
司安全生产第一责任人;事故发生后,被免去河南航空总经理职务。工作失职,未能有
效解决公司安全运行和人员培训、飞行技术管理等方面的问题。对事故的发生负有主要
领导责任,建议给予开除、留党察看一年的处分。
11.张沛,中共党员,深圳航空副总裁、河南航空董事长。履行职责不到位,对河南航
空安全管理督促指导不力,对公司安全生产资金投入不足的问题协调沟通不够。对事故
的发生负有主要领导责任,建议给予降级、党内严重警告处分。
12.冯刚,2010年5月任深圳航空总裁、党委副书记,主持公司的全面工作,是公司安全
生产第一责任人。对河南航空安全管理中存在的问题督促整改不到位。对事故的发生负
有重要领导责任,建议给予警告处分。
13.师波,中共党员,民航河南监管局飞标处处长、河南航空主任运行监察员。履行监
察职责不到位,对河南航空飞行技术管理薄弱及客舱乘务员培训不符合要求等问题,监
察、督促整改不力;违反民航中南地区管理局相关程序规定,在河南航空未取得哈尔滨
至伊春航线经营许可的情况下,审定同意该航线运行许可,且对该航线的运行情况失察
;在河南航空主运行基地变更补充运行合格审定中,未发现客舱乘务员配备不足的问题
。对事故的发生负有主要领导责任,建议给予撤职、党内严重警告处分。
14.李庆忠,民航河南监管局副局长、党委委员,分管飞标处、航务处、市场处、空防
处等;2010年7月10日开始主持全局工作,分管飞标处和航务处等。履行监察职责不到
位,在河南航空哈尔滨至伊春航线审批后,对该航线的运行情况失察;对河南航空存在
的飞行技术管理薄弱等安全管理问题督促整改不力。对事故的发生负有主要领导责任,
建议给予降级、党内严重警告处分。
15.郭建业,民航中南地区管理局副局长、党委常委,2010年7月前任民航河南监管局局
长、党委书记。任民航河南监管局局长、党委书记期间,履行职责不到位,对河南航空
存在的安全管理问题监察不力;违反民航中南地区管理局相关程序规定,在河南航空未
取得哈尔滨至伊春航线经营许可的情况下,签字同意该航线的运行许可。对事故的发生
负有重要领导责任,建议给予记大过处分。
16.王玉潮,中共党员,时任民航中南地区管理局飞标处处长。对民航河南监管局违反
程序规定审定批准河南航空哈尔滨至伊春航线运行许可、对河南航空哈尔滨至伊春航线
运行监察不力、对该航线运行情况失察等问题,指导、管理、监督不到位。对事故的发
生负有重要领导责任,建议给予记大过处分。
17.梁世杰,时任民航中南地区管理局副局长兼总飞行师、党委常委, 分管飞标处、航
空安全办公室等。对民航河南监管局违反程序规定审定批准河南航空哈尔滨至伊春航线
运行许可、对河南航空哈尔滨至伊春航线运行监察不力、对该航线运行情况失察等问题
,指导、管理、监督不到位;作为河南航空主运行基地变更补充合格审定小组组长,把
关不严,未能发现该公司客舱乘务员配备不足的问题。对事故的发生负有重要领导责任
,建议给予记过处分。
18.牟全海,中共党员,民航东北地区管理局运输管理处副处长,负责东北地区航线经
营许可等工作。未正确履行职责,审批、颁发河南航空哈尔滨至伊春《国内航线经营许
可登记证》程序不规范,且未按规定告知民航黑龙江监管局等相关民航管理机构。对事
故的发生负有重要领导责任,建议给予记过处分。
19.高宗禄,时任民航东北地区管理局局长、党委副书记。管理监督不到位,对工作人
员审批、颁发河南航空哈尔滨至伊春《国内航线经营许可登记证》程序不规范等问题失
察。对事故的发生负有重要领导责任,建议给予记过处分。
事故发生后,民航局空管局和中南空管局已给予中南空管局气象中心信息室副主任朱娜
降级处分、时任中南空管局气象中心信息室主任吴志强撤职处分、时任中南空管局气象
中心主任郑炳智降级处分、中南空管局副局长吴晓宏记过处分、时任中南空管局局长张
建警告处分。建议对朱娜追加处理。
朱娜,中共党员,中南空管局气象中心信息室副主任,负责部门的现场运行和人员培训
,担任气象数据库的系统管理员,负责气象数据库系统的运行维护工作。在中南空管局
气象数据库系统中输错伊春机场代码,导致伊春机场特殊天气报告没有最终传输到河南
航空,使河南航空运控部门无法对机组进行必要的提醒和建议。对此负有直接责任,建
议解聘其中南空管局气象中心信息室副主任职务。
(二)对有关责任单位的处理建议。
依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定,建议对
河南航空有限公司处以500万元罚款。
事故发生后,民航中南地区管理局已对河南航空作出暂扣其运行合格证的行政处罚,河
南航空重组完成后,必须按照相关规定通过民航监管机构运行合格审定方可恢复运行。
五、事故防范措施建议
(一)切实落实航空企业安全生产主体责任。
航空企业要切实落实安全生产主体责任,牢固树立“安全第一”的思想,正确把握安全
与发展、安全与效益的关系,确保企业发展速度规模与安全保障能力相适应。航空企业
主要负责人要认真履行安全生产第一责任人的责任,全面加强安全管理,建立健全安全
管理体系,确保安全投入、设施设备、教育培训落实到位。河南航空作为具有运行合格
证的独立承运人,要结合公司战略重组,充实注册资本,完善公司治理,加大安全生产
投入,加强安全管理,确保公司安全运行。
(二)加强飞行人员管理和机组资源管理。
河南航空及各航空企业要按照有关法律法规和民航规章要求,严格执行机长放飞标准,
切实加强对飞行人员法律法规和规章标准的教育,强化飞行人员安全责任意识,增强严
格执行规章、标准和操作程序的自觉性,树立严谨细致的飞行作风;要进一步加强飞行
技术管理,严格执行技术检查标准,严密实施日常飞行技术监控,针对技术检查和飞行
运行中发现的问题,及时制定有效的改进措施,强化针对性训练,提高飞行操作水平;
要加强机组资源管理,从机组搭配派遣开始实施控制,综合考虑机组人员技术能力及性
格特点等因素,合理搭配机组力量,提高机组协调配合能力。
(三)提高客舱乘务员应急处置能力。
河南航空及各航空企业要高度重视客舱乘务员应急处置能力的培养和提高。要严格按照
民航规章的要求配置客舱乘务员人数,严格按照民航规章和航空公司《客舱乘务员训练
大纲》组织实施乘务员培训,完善培训教材,改进培训方法,确保培训机构设施设备及
教员符合航空公司培训大纲的要求,切实保证乘务员的应急处置能力。
(四)加大对航空企业安全生产的行政监管力度。
相关民航管理机构要认真履行监管职责,加大对航空企业的行政监管力度,督促企业落
实安全生产主体责任,严格执行国家安全生产法律法规和标准规范,完善规章制度,健
全安全机制,保证安全投入,确保航空安全。要进一步优化对航空企业运行的监管机制
,运用系统安全监管方式,加强对航空企业运行的日常监管。要进一步加强对飞行员队
伍的监管,深入开展飞行技术普查,严格飞行技术标准,不断提高飞行员队伍的安全意
识、法规意识和飞行技术水平。要严格把好安全行政许可审批关,严格审批标准,规范
审批程序,保证从业单位和人员达到应具备的条件。要加大督促整改力度,对航空企业
存在的安全隐患,要及时督促整改到位,对不整改或整改后仍不符合规定条件的航空企
业,该取消许可的要取消许可,该停航的要停航;对不及时采取措施治理重大事故隐患
,造成严重后果的,要加大责任追究力度,依法严肃处理。
(五)健全法规标准,完善管理制度,提高管理效能。
民航局要进一步明确和细化对航空企业的经营许可和安全审定相关工作程序和专业规范
,制定、完善相关规章制度,规范民航管理机构之间有关航线运行、经营许可的信息传
递,加强安全监管队伍建设,充实安全监管力量,提高行业管理和安全监管的科学性和
有效性。
国务院河南航空有限公司黑龙江伊春“8•24”特别重大飞机坠毁事故调查组
d*********e
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